新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

　　按病種付費(fèi)，又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別制定價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性償付。
　　現(xiàn)階段，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分試點(diǎn)地區(qū)開展了按病種付費(fèi)，基本做法是確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中農(nóng)民的某種住院疾病的平均費(fèi)用，劃分為合作醫(yī)療補(bǔ)助和個(gè)人自付部分，患者僅負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分。實(shí)施后，農(nóng)民看病明白消費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本。但按病種付費(fèi)實(shí)施條件要求高，存在過程復(fù)雜、工作量大、技術(shù)難度大、監(jiān)管成本高等不利因素。有的地區(qū)出現(xiàn)監(jiān)管乏力、管理信息系統(tǒng)不健全等問題。筆者近期走訪了陜西等省，受益頗豐，結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)談些思考。
　　1科學(xué)的基線調(diào)查
　　基線調(diào)查是實(shí)行病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，科學(xué)制定調(diào)查方案，明確調(diào)查目的、調(diào)查對象、調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查方法等。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略647字，正式會員可完整閱讀）……　
費(fèi)，將其納入有3個(gè)主要好處：（1）擴(kuò)大受益面，提高農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性；（2）激勵(lì)孕產(chǎn)婦到醫(yī)院分娩，這在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的作用更加明顯；（3）為開展生育保險(xiǎn)打下基礎(chǔ)。傳染性疾病防治可視為主要由國家財(cái)政支付，不納入單病種付費(fèi)。
　　2.3嚴(yán)把病種數(shù)量現(xiàn)階段擬定的單病種多是治療處置差異小的常見病、多發(fā)病，而且多為手術(shù)，在臨床特征及醫(yī)療資源消耗上具有較好的相似性［2］。已開展住院單病種定額付費(fèi)的地區(qū)，病種數(shù)量大多在20～50種之間。建議在實(shí)施初期，不能以控制費(fèi)用為出發(fā)點(diǎn)，選擇的病種不宜過多，病種數(shù)量控制在20種以內(nèi)，重點(diǎn)放在探討實(shí)施過程和具體方法上。隨著病種付費(fèi)條件的完善，成熟一個(gè)增加一個(gè)，病種數(shù)量不能隨意擴(kuò)大。
　　3細(xì)致的定額測算
　　本著農(nóng)民能承受、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能接受、合作醫(yī)療基金能負(fù)擔(dān)的原則［3］，制定所選病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理劃分合作醫(yī)療補(bǔ)助和個(gè)人自付費(fèi)用。
　　3.1病種費(fèi)用的適宜性確定病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)要把上年費(fèi)用中的不合理部分扣除，可選用一定比例的病案，經(jīng)專家評審，查出不合理費(fèi)用，計(jì)算不合理費(fèi)用占病種費(fèi)用的平均比例，然后按照這個(gè)比例把不合理費(fèi)用剔除。設(shè)立住院單病種基金，結(jié)合診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格制定所選病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。測算公式是：病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=（某病種住院總費(fèi)用-不合理費(fèi)用+醫(yī)院漏費(fèi)）/某病種住院人數(shù)*物價(jià)指數(shù)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是動態(tài)的，隨著社會經(jīng)濟(jì)、物價(jià)、醫(yī)療消費(fèi)水平等變化而調(diào)整。一般來說，級別高的醫(yī)院例均住院費(fèi)用高于級別低的醫(yī)院。為了提高醫(yī)院的接受程度，同級別不同醫(yī)院間可以乘以不同的系數(shù)，經(jīng)過調(diào)整測算出縣、鄉(xiāng)兩級所選病種各醫(yī)院定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
　　3.2費(fèi)用分擔(dān)的合理性報(bào)銷費(fèi)用是影響疾病住院費(fèi)用的最主要因素，報(bào)銷費(fèi)用越多，住院費(fèi)用就越高［4］。這是實(shí)踐的啟示，見于現(xiàn)階段的籌資標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)可能不能根據(jù)需要，建議單病種定額中合作醫(yī)療基金補(bǔ)助：個(gè)人自付費(fèi)用總體是3.5∶6.5。適度提高鄉(xiāng)級醫(yī)院病種補(bǔ)償比，引導(dǎo)患者分流。合理提高高費(fèi)用病種補(bǔ)償比，減輕大病患者的負(fù)擔(dān)。
　　4有效的監(jiān)督機(jī)制
　　4.1一般監(jiān)督由人大代表、監(jiān)察等部門及農(nóng)民代表組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，制定監(jiān)督評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督工作流程，主要實(shí)施行政監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、物價(jià)監(jiān)督。
　　4.2專門監(jiān)督又稱行業(yè)監(jiān)督，成立主要有臨床專家組成的合作醫(yī)療管理專業(yè)委員會，制定所選病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療常規(guī)、入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)，主要對醫(yī)療供方行為進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督內(nèi)容主要包括出院情況、住院期間的診療、用藥、住院病歷書寫、住院時(shí)的不合理收費(fèi)、高費(fèi)用診治及收費(fèi)等情況。
　　4.3社會監(jiān)督主要包括人民政協(xié)監(jiān)督、群眾團(tuán)體監(jiān)督、社會y論監(jiān)督。應(yīng)向社會公示合作醫(yī)療的運(yùn)行情況、病種付費(fèi)實(shí)行情況、對相關(guān)利益各方監(jiān)督結(jié)果等，設(shè)立舉報(bào)途徑，對群眾提出的、媒體反映的問題及時(shí)解決。
　　5嚴(yán)密的運(yùn)行過程
　　新型合作醫(yī)療實(shí)施住院單病種定額付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)確�！焙汀叭齻�(gè)防止”，保障單病種定額付費(fèi)健康運(yùn)行。
　　5.1確保醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行單病種治療標(biāo)準(zhǔn)，防止降低醫(yī)療質(zhì)量按病種付費(fèi)使醫(yī)療收入固定下來，醫(yī)院為了降低病種成本，易出現(xiàn)“偷工減料”、降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。為保障病人的權(quán)益，制定一個(gè)科學(xué)的臨床病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。在實(shí)踐中，遵循臨床路徑，按照病種診療和護(hù)理常規(guī)，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的臨床服務(wù)流程，制訂病人臨床日程表［5］，保 ……（未完，全文共2857字，當(dāng)前僅顯示1816字，請閱讀下面提示信息。收藏《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)》）