論文：醫(yī)療保險特殊慢性病的門診治療管理

目錄/提綱：……
一是要提供必需的病情證明資料
二是要通過初審核查關(guān)
四是向社會進行公示
一是定藥,慢性病治療只能在指定�？扑幤�
三是定時,根據(jù)慢性病的特點和輕重,確定治療時間和療程四是#定額
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醫(yī)療保險特殊慢性病的門診治療管理

特殊慢性病, 是指在短期內(nèi)無法治愈或者不可能治愈, 需要長時間依賴藥物和治療來緩解病情的某些特殊疾病, 如常見糖尿病、肝硬化、腦血管意外后遺癥等。在基本醫(yī)療保險制度下, 這部分患者的個人帳戶普遍超支, 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須正視和解決好這一現(xiàn)實問題。目前, 大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取的做法是: 建立特殊慢性病門診治療管理制度, 將患者超出個人帳戶的必須的門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。但是, 隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大, 參保人數(shù)的逐年增多, 申請享受特殊慢性病門診治療待遇的人數(shù)也越來越多, 給醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來的壓力也越來越大, 如何加強慢性病的門診治療管理已成為擺在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面前的一個很重要的問題。
本文結(jié)合平頂山市平煤集團公司醫(yī)保實踐, 對醫(yī)療保險慢性病門診管理作初步探討:
1 建立特殊慢性病門診治療管理制度的意義
特殊慢性病患者具有病情重、治療時間長、門診
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療管理制度, 其主要目的是為了減輕特殊慢性病患者門診醫(yī)療費用負擔(dān)。
但是, 在實際操作過程中, 卻有不少人視之 #唐僧肉, 總想擠進門檻分 # 一杯羹 。其主要表現(xiàn)為:把一般慢性病說成特殊慢性病。有些慢性病患者本來病情較輕, 其門診醫(yī)療費用也不高, 卻要求享受特殊慢性病門診治療待遇。如有些高血壓患者, 僅僅血壓有點偏高, 根本達不到特殊慢性病的標(biāo)準(zhǔn), 卻偏要享受特殊慢性病門診治療待遇。! 存在欺詐行為一方面有些具有特殊身份的參保人員, 憑借關(guān)系在指定醫(yī)院弄到虛假診斷證明、病史資料和檢查報告單等資料后, 就到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報享受特殊慢性病門診治療待遇資格, 采取以藥換藥等手段套取醫(yī)�；�。另一方面有部分患者在門診治療時私自更改處方, 超治療劑量買藥; 此外還有患者虛開增開虛假醫(yī)藥費報銷單據(jù)予以報銷, 一定程度上造成了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流失。 在待遇標(biāo)準(zhǔn)上能高不能低有些特殊慢性病患者在享受門診治療待遇過程中,一旦病情加重或費用不夠時, 就要求提高待遇標(biāo)準(zhǔn):相反在病情癥狀減輕時, 卻不愿意降低待遇標(biāo)準(zhǔn)。
%在待遇享受上能進不能出 在有些特殊慢性病患者一旦納入門診醫(yī)療費用報銷范圍, 就希望終生享受, 即使在病情基本愈合的情況下, 也不愿意失去享受待遇資格, 從而使特殊慢性病門診治療管理難以形成有進有出的管理運行機制。 & 費用增長過快醫(yī)院藥價虛高, 造成慢性病門診費用虛高; 部分醫(yī)生, 缺乏醫(yī)德, 在為患者治療時大量使用乙類藥品和回扣藥品; 還有一部分醫(yī)生不顧醫(yī)療常規(guī), 在不必要的情況下仍按患者月定額足額開藥, 浪費了大量的醫(yī)�；�。
3 加強特殊慢性病門診治療管理的有關(guān)對策針對特殊慢性病門診治療管理經(jīng)常遇到的一些突出問題, 有必要采取相應(yīng)對策, 加強管理, 以確保實現(xiàn)既滿足治療需要有節(jié)約醫(yī)�；鸬� # 雙贏 目標(biāo)。我們采取的做法是: 科學(xué)合理的確定病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。慢性病的種類可謂數(shù)不勝數(shù), 有限的醫(yī)�；鸩豢赡苡枰匀勘Ｕ�, 因此,在確定病種范圍時, 只能將那些人數(shù)較多、門診醫(yī)療費用數(shù)額較大的重癥慢性病納入病種范圍。我們在反復(fù)調(diào)查研究基礎(chǔ)上, 目前已將惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排、腦血管后遺癥、重癥糖尿病和肝硬化、慢性心力衰竭、精神分裂等十二種重癥慢性病納入了特殊慢性病病種范圍。 !
嚴把申報審批關(guān)。把好了申報審批關(guān), 就是管住了特殊慢性病門診治療費用支出的源頭。我們在申報審批享受特殊慢性病門診治療待遇資格時,主要設(shè)置了以下程序: 一是要提供必需的病情證明資料。包括定點醫(yī)院病歷、近半年內(nèi)的診斷證明、住院病歷、檢查報告單等。二是要通過初審核查關(guān)。對申報對象提供的病情資料, 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聘請的專家醫(yī)生要對其進行初審。凡初審合格的申報對象, 再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集中組織到有關(guān)定點醫(yī)院進行體檢和復(fù)審。三是提請專家委員會研究認定, 進一步確認其是否符合申報條件及能夠享受待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)。平煤醫(yī)療保險委員會對惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、精神分裂癥、結(jié)核患者, 由于病情特殊, 不進行體檢, 可由專家直接根據(jù)申報材料進行復(fù)審鑒定。對其它特殊慢性病一般每半年鑒定一次。四是向社會進行公示。對經(jīng)平煤醫(yī)療保險專家委員會研究認定的申報對象, 還要象社會進行公示, 公示期限為 7天。
凡申請對象經(jīng)公示無異議的, 方可發(fā)給享受特 ……（未完，全文共3546字，當(dāng)前僅顯示1791字，請閱讀下面提示信息。收藏《論文：醫(yī)療保險特殊慢性病的門診治療管理》）