醫(yī)院和社區(qū)合作建立醫(yī)療隨訪制度的建議（政協(xié)提案）

目錄/提綱：……
一、醫(yī)生認(rèn)為沒時(shí)間也沒有意識(shí)做隨訪
二、患者擔(dān)心成為做實(shí)驗(yàn)的“小白鼠”
三、資金和人力嚴(yán)重匱乏成瓶頸
四、隨訪其實(shí)并不難
二、三級(jí)醫(yī)院購買隨訪軟件，供臨床各科負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)生使用，以便隨訪的規(guī)范化管理
六、鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院將隨訪作為醫(yī)療延伸服務(wù)的重要內(nèi)容，納入到健康管理范疇
……
建議我市三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作建立醫(yī)療隨訪制度
醫(yī)院和社區(qū)合作建立醫(yī)療隨訪制度的建議（政協(xié)提案）


隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法。在近期隨訪中，醫(yī)生主要觀察病人治療的效果及某些反應(yīng)，并根據(jù)隨訪情況和復(fù)查結(jié)果來調(diào)整用藥以及指導(dǎo)功能鍛煉；遠(yuǎn)期隨訪可獲得某一治療方案的長(zhǎng)期效果、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存時(shí)間，有利于篩選出更有效的治療方法，并且建立資料檔案，掌握某一疾病的發(fā)展規(guī)律，有助于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。嚴(yán)格來說，臨床工作是一個(gè)連續(xù)的過程，所有疾病都應(yīng)該是治療和隨訪相結(jié)合的一個(gè)整體過程。隨訪是醫(yī)生管理患者的方式，也是患者將疾病治愈、康復(fù)情況回饋給醫(yī)生的重要途徑。因此，隨訪的好壞取決于醫(yī)患雙方之間的配合。但現(xiàn)實(shí)種種原因使得這種配合并不那么“默契”。
同時(shí)，隨訪過程中醫(yī)患雙方相對(duì)平等的地位、
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化并給予治療建議。這樣，醫(yī)生才能觀察疾病最終治愈的結(jié)果，更好地為患者服務(wù)。
但是大部分患者沒有正確認(rèn)識(shí)隨訪，甚至對(duì)隨訪很敏感，認(rèn)為醫(yī)生會(huì)把自己當(dāng)成臨床科研和實(shí)驗(yàn)中的‘小白鼠’。特別是涉及隱私信息時(shí)，患者對(duì)隨訪更是抵觸。
在糖尿病被認(rèn)為是一種富貴病，象征著一種社會(huì)地位的環(huán)境下，居民不理解為什么要隨訪以及隨訪有什么好處。
患者的自主性強(qiáng)，依從性太差也是造成隨訪難的一個(gè)重要因素�；颊叱Ｒ�?yàn)椴蛔襻t(yī)囑、藥費(fèi)太貴、認(rèn)識(shí)不足而抵制隨訪。通常表現(xiàn)為，服藥后療效好而不配合隨訪、出院后去別的醫(yī)院診療或利用網(wǎng)絡(luò)查詢到的醫(yī)學(xué)知識(shí)而自主到藥店買藥服用——這都會(huì)影響到醫(yī)生隨訪。例如在心內(nèi)科，醫(yī)生交代患者一定要服用他汀降脂藥，但患者不遵從醫(yī)囑，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象比比皆是。
三、資金和人力嚴(yán)重匱乏成瓶頸
除了受醫(yī)方和患方的主觀因素影響，隨訪成功與否還取決于資金和人力。
無論是在資金還是人力方面都存在很多困難。 而在人力方面，不是數(shù)量不夠，而是科研隊(duì)伍中缺少一批有毅力的科研者�？蒲衉的不健全導(dǎo)致科研充滿功利性，大部分醫(yī)生為了評(píng)職稱、晉升或獲獎(jiǎng)才做隨訪，在這樣不純的動(dòng)機(jī)下，一旦碰到資金和樣本量問題，醫(yī)生就放棄隨訪。缺少毅力和堅(jiān)忍不拔的精神，這才是影響隨訪難以進(jìn)行的重要原因。
四、隨訪其實(shí)并不難
隨訪其實(shí)不難做，關(guān)鍵是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視。只要一個(gè)方案、一個(gè)辦公室、幾名退休醫(yī)生即可開展的隨訪工作，門檻其實(shí)并不高，關(guān)鍵是自上而下的重視。
以心血管疾病的治療和預(yù)防為例，歐美國(guó)家心腦血管疾病的發(fā)病和死亡率在70年代末80年代初就呈下降趨勢(shì)，但到目前為止中國(guó)降低的拐點(diǎn)遲遲沒有到來。為減少慢性病的發(fā)病率和死亡率，需要臨床醫(yī)生加強(qiáng)患者預(yù)后管理，提高醫(yī)生的隨訪觀念，有意識(shí)、有計(jì)劃、有制度、有隊(duì)伍地進(jìn)行隨訪工作。
隨訪不是臨床治療的“收尾工作”。 隨訪需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能完成。如果將隨訪工作納入科室管理，和科室綜合水平相掛鉤，作為科室的考核指標(biāo)，不僅能打消醫(yī)生為完成論文而隨訪的利益驅(qū)動(dòng)，體現(xiàn)科室人員的協(xié)作能力，還將大大提高隨訪的成功率和醫(yī)療技術(shù)水平。
除了可以提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，隨訪在彌補(bǔ)治療不足、給予患者人文關(guān)懷方面所體現(xiàn)的作用也不可忽視。隨訪作為臨床工作不可分割的一部分，也是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人性化的重要環(huán)節(jié)。隨訪不是臨床治療的‘收尾工作’，醫(yī)生在制定治療方案之初就要與患者進(jìn)行充分溝通，讓患者了解隨訪的益處，以得到患者的配合。即使為了臨床研究或?qū)嶒?yàn)，醫(yī)生也要在科研之外關(guān)愛患者，這樣才能感化患者，拉近醫(yī)患之間的距離。
在國(guó)外，隨訪還是家庭醫(yī)生和�？漆t(yī)生之間互動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，貫穿于患者治療過程中。社區(qū)醫(yī)師和家庭醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步診斷后會(huì)根據(jù)病情將患者推薦給專科醫(yī)師進(jìn)行確診、治療，患者病情得以緩解后，�？漆t(yī)生會(huì)將患者“還給”社區(qū)或家庭醫(yī)生來進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，然后定期對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。
據(jù)了解，國(guó)外指南已將隨訪作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵指標(biāo)，并有研究提示，隨訪能明顯改善患者預(yù)后，降低心力衰竭等疾病再住院率，且不增加費(fèi)用。
科研僅抓“短平快”很難出成果，臨床科研具有創(chuàng)造性，同一種術(shù)式、藥物和治療方法，用于不同的患者，所表現(xiàn)出來的治療效果和反應(yīng)有很大差別。對(duì)醫(yī)生來說，只有隨訪，了解患者的不同 ……（未完，全文共3459字，當(dāng)前僅顯示1747字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院和社區(qū)合作建立醫(yī)療隨訪制度的建議（政協(xié)提案）》）