成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式選擇及實(shí)施過程研究

成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式選擇及實(shí)施過程研究
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1 ?緒論
1.1研究背景和意義醫(yī)改一直以來都是我國社會(huì)保障事業(yè)中的一項(xiàng)重要工作，事關(guān)廣大人民群眾的福祉。2009年，國務(wù)院頒布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生_改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確了 “全民醫(yī)保”根本目標(biāo)。隨著醫(yī)療保障制度的全覆蓋、籌資水平和保障水平的提高，廣大參保群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)水平提出更高的要求。特別是隨著醫(yī)�；鹨�(guī)模的不斷擴(kuò)大，基金管理更是面臨著越來越大的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管任務(wù)更是越來越繁重。因此，在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生_改革的形勢(shì)下，因地制宜地改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式，提高經(jīng)辦管理和服務(wù)水平是我國醫(yī)療保障事業(yè)面臨的重要任務(wù)。
隨著保險(xiǎn)業(yè)不斷的發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在追求自身發(fā)展的同時(shí)，利用自身獨(dú)特的專業(yè)技術(shù)，切實(shí)履行著“保民生”的職責(zé)。近些年，保險(xiǎn)業(yè)根據(jù)《關(guān)于完善保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的若干指導(dǎo)意見》、《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作有關(guān)問題的通知》，主要由政府以購買服務(wù)的方式參與了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理，充分發(fā)揮了行業(yè)優(yōu)勢(shì)，受到了政府和廣大群眾的一致^1評(píng)。而且，為規(guī)范保險(xiǎn)公司的行為，保監(jiān)會(huì)下達(dá)了《關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)的通知》，以促進(jìn)該業(yè)務(wù)持續(xù)健康地發(fā)展。在這次醫(yī)改中，《意見》指出：“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障服務(wù)”。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來講，首次迎來了可以經(jīng)辦“各類醫(yī)療保障服務(wù)”的政策“放閘”，拓寬了保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，給那些“具有資質(zhì)”的保險(xiǎn)公司帶來了廣闊的發(fā)展空間。
從國際經(jīng)驗(yàn)上看，由政府向保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保障服務(wù)已經(jīng)成為一種趨1勢(shì)，其中最大的好處就是提高制度運(yùn)行的效率以及服務(wù)質(zhì)量。正如新醫(yī)改方案中所說，保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障管理既體現(xiàn)了公平又體現(xiàn)了效率。這樣，一方面，可以轉(zhuǎn)變政府職能，強(qiáng)化政府在宏觀領(lǐng)域方面的職責(zé)；另一方面，還可以促進(jìn)競(jìng)爭機(jī)制的形成，提高服務(wù)效率，滿足人們多樣化的醫(yī)療服務(wù)要求，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。
在2009年以前，成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成，2008年11月，為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，推動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，成都市政府將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。自此，成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系由三個(gè)組成部分轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹糠�，即城�?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和誠鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，之前的城鄉(xiāng)待遇分割的制度碎片化得到整合和梳理。除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系外，成都市還在2009年建立了大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，以解決個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題。
成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)于2010年4月實(shí)施，要求以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須參保，而以住院統(tǒng)籌方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以自愿參保。隨著此項(xiàng)制度的進(jìn)行，雖然取得了一定的成效，但也暴露出不少問題。比如，由于城鎮(zhèn)職工是強(qiáng)制參保，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，而城鄉(xiāng)居民是自愿參保，大部分城鄉(xiāng)居民的參保積極性沒有調(diào)動(dòng)起來，參保率不高；大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施后，道德風(fēng)險(xiǎn)問題嚴(yán)重存在，住院率明顯上升，其中包括合理的部分，也包含“惡意”的部分，本應(yīng)該門診醫(yī)療就能解決的問題大多數(shù)參�；颊叨歼x擇了住院治療；大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)基金面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)，資金安全性受到威脅；經(jīng)辦人員人手不足，經(jīng)辦服
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5)立足當(dāng)前我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革實(shí)踐，從產(chǎn)生背景、主要方式和做法、機(jī)制優(yōu)越性及尚需改進(jìn)的問題等方面淺要分析了商業(yè)保險(xiǎn).
公司參與農(nóng)村新型合作醫(yī)療這一全新的經(jīng)營模式。并詳細(xì)介紹了商業(yè)保險(xiǎn)參 _ ‘與新農(nóng)合的主要模式（基金管理方式、保險(xiǎn)合同方式和混合方式）和基本做法（以六家保險(xiǎn)公司為例）。
汪為華（2007)提出，對(duì)國內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)來說，委托管理型業(yè)務(wù)是個(gè)新生事物。委托管理模式在美國又稱ASO (Administrative Services Only)。
管理方的工作事項(xiàng)主要包括：第一，費(fèi)用理賠和支付。例如，保險(xiǎn)公司依托自身專業(yè)化技術(shù)進(jìn)行費(fèi)用理賠并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)加以控制；第二，賬戶管理。第三，數(shù)據(jù)記錄。第四，提供個(gè)人健康檔案管理、健康咨詢等服務(wù)。
陳維良（2010)詳細(xì)介紹了 “洛陽模式”的核心內(nèi)容和基本情況，主要包括委托管理的主要內(nèi)容是基金籌集和管理，個(gè)人就醫(yī)結(jié)算，與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算、信息管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦建立績效考核機(jī)制等。
張文斌（2010)討論了商業(yè)保險(xiǎn)公司以何種模式介入和參與我國社會(huì)醫(yī)療保障的建設(shè)，分別介紹了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障管理的主要模式和存在的問題，并對(duì)此提出了寶貴建議。
余雷（2010)從投資的角度利用馬科維茨的E-V (均值一方差)模型論證商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療在理論上的可行性，并認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)主要有新農(nóng)合基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)、管理費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制體系可以從建立針對(duì)農(nóng)村的專業(yè)化管理和銷售支持隊(duì)伍、建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)兩方面入手。
劉謙（2011)指出委托經(jīng)辦的意義和委托經(jīng)辦工作的著力點(diǎn)，提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的專業(yè)技能還需進(jìn)一步提高、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)仍需進(jìn)一步健全，以適應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用審核的專業(yè)要求；政府及其相關(guān)部門也需要進(jìn)一步完善委托經(jīng)辦及其監(jiān)管機(jī)制，轉(zhuǎn)變職能、提高管理能力。
國內(nèi)的文獻(xiàn)都是從宏觀的角度介紹政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而較為細(xì)致深入的研究很少。如招標(biāo)合同細(xì)節(jié)問題，資金安全性以及合同履行過程中績效考核問題等，都是筆者進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

2.成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的依據(jù)
2. 1成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的理論依據(jù)從目前國內(nèi)外研究文獻(xiàn)來看，政府委托保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障管理的理論依據(jù)大致有公共服務(wù)外包理論和福利多元主義理,。在這兩種理論指導(dǎo)下，國內(nèi)很多地區(qū)進(jìn)行了嘗試，并取得一定成效。那么，綜合比較各種因素，在目前狀況下，公共服務(wù)外包理論和福利多元主義理論同樣適用于成都市，為成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦提供必要的理論指導(dǎo)。

2.1.1公共服務(wù)外包理論隨著新公共管理運(yùn)動(dòng)的興起，政府在提供公共服務(wù)過程中所起的作用開始發(fā)生改變。政府開始致力于改變公共服務(wù)直接生產(chǎn)的傳統(tǒng)模式，通過將公共服務(wù)外包的形式，使其服務(wù)生產(chǎn)者和提供者的職能分離，打破政府對(duì)公共服務(wù)的壟斷，逐步形成政府“掌舵”，市場(chǎng)和社會(huì)“劃槳”的格局。
公共服務(wù)外包理論的基礎(chǔ)包括公私合作治理理論和合同制治理理論。公私合作又稱公私伙伴關(guān)系（PPP)，在這種公私合作治理中，需要雙方共同發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，政府占據(jù)主體地位，而市場(chǎng)機(jī)制的引入關(guān)鍵在于提高效率和減輕政府負(fù)擔(dān)。合同治理模式有兩方面的含義：一是政府和市場(chǎng)平等協(xié)商制定合同；二是政府啟動(dòng)和監(jiān)督市場(chǎng)對(duì)合同的執(zhí)行情況。在整個(gè)過程中，大致可分為三個(gè)階段：合同的建立；合同的管理；合同的終結(jié)或重建。另外，合同制治理的重要前提除了要保證市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度，還要確保政府職能轉(zhuǎn)變和監(jiān)督_的健全，這一點(diǎn)十分重要。
公共服務(wù)外包改變了傳統(tǒng)的行政觀念，政府不再是公共服務(wù)的生產(chǎn)者和提供者，而是以服務(wù)購買者和委托人的身份為公眾提供社會(huì)化服務(wù)。我國社會(huì)醫(yī)療保障制度屬于公共物品范疇，是政府供應(yīng)的范圍，應(yīng)該由政府管理，但是，政府“供應(yīng)”并不必然是政府“生產(chǎn)”。政府是制度設(shè)計(jì)的主體，但在制度框架內(nèi)并不必包辦所有環(huán)節(jié)，而是可以將一部分職能分離出去，通過市場(chǎng)進(jìn)行選擇，在更廣泛的范圍內(nèi)調(diào)度私人部門的力量，合理利用社會(huì)資源，降低服務(wù)成本，為社會(huì)大眾提供更優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
基于上述分析，從公共服務(wù)外包理論視角來看，改變現(xiàn)有單單由政府經(jīng)辦的模式，將成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦實(shí)際上就是該理論的實(shí)踐應(yīng)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的部分或全部環(huán)節(jié)委托給保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，不僅可以減輕政府負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)變政府職能，使政府更集中精力于政策的制定和監(jiān)督上來，而且還可以充分利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)提高經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。在將大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦后，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間經(jīng)過協(xié)商建立的是一種合同關(guān)系，一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司雙方發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，努力提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率；另一方面，從關(guān)系的確立到開始履行合同過程中，雙方的權(quán)利義務(wù)是按照一定的原則和標(biāo)準(zhǔn)確定的，但可以根據(jù)具體情況和需要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一定的費(fèi)用，并負(fù)責(zé)監(jiān)督保險(xiǎn)公司合同履行情況；保險(xiǎn)公司執(zhí)行合同，并接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的?考核。

2. 1.2福利多元主義理論福利多元主義興起于20世紀(jì)70年代，是為應(yīng)對(duì)西方福利國家危機(jī)而尋求的一種解決方案。當(dāng)時(shí)，發(fā)達(dá)資本主義經(jīng)濟(jì)正面臨著“滯漲”危機(jī)，福利國家走上了一個(gè)由盛轉(zhuǎn)衰的過程，福利的提供過分依賴政府和“政府失靈”已成為各國公認(rèn)的問題。面對(duì)危機(jī)與挑戰(zhàn)，政府不得不改變傳統(tǒng)的由政府公共部門包辦各種福利的模式，開始結(jié)合民間力量實(shí)施各項(xiàng)福利政策，從此，政府不再是福利的唯一提供者。
1福利多元主義的基本主張是提倡福利主體與福利來源的多元化，倡導(dǎo)社會(huì)共同責(zé)任本位。這就是說，社會(huì)福利既不能完全依賴市場(chǎng)，也不能完全依賴國家，而應(yīng)該是全社會(huì)的產(chǎn)物。羅斯提出，社會(huì)福利總和包括家庭提供的福利、市場(chǎng)提供的福利和國家提供的福利，即福利多元主義的三分法。隨著社會(huì)的成長和民間力量的不斷強(qiáng)大，以志愿組織、非營利部門為代表的民間社會(huì)力量對(duì)社會(huì)福利的重要意義日漸凸顯。這時(shí)，伊瓦斯提出了福利多元主義的四分法，即社會(huì)福利的來源應(yīng)該有四個(gè)：國家、市場(chǎng)、社區(qū)和民間社會(huì)，如下圖所示。他主張不同福利主體之間是相對(duì)獨(dú)立的，他們的服務(wù)對(duì)象不同，扮演的角色和運(yùn)行機(jī)制也各不相同，但又是相互協(xié)作的，共同承擔(dān)社會(huì)福利供給的責(zé)任。福利多元主義的四分法是在三分法基礎(chǔ)上對(duì)福利主體的進(jìn)一步細(xì)化，在國家、市場(chǎng)和家庭之外發(fā)展了志愿組織等民間組織作為福利的提供方，大大豐富了福利多元主義的內(nèi)容。
基于對(duì)上述的理解，中國的社會(huì)福利要實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，不僅要做到籌資渠道的多樣化和福利對(duì)象的公眾化，還應(yīng)做到福利主體的多元化，即社會(huì)福利應(yīng)由國家、市場(chǎng)、第三部門和社區(qū)等不同部門共同提供。經(jīng)過多年的醫(yī)療保障_改革，我國基本實(shí)現(xiàn)了由國家統(tǒng)包的公費(fèi)醫(yī)療向由國家、單位、個(gè)人三方主體方向轉(zhuǎn)變，將政府包辦的一些福利計(jì)劃推向了市場(chǎng)。而不同醫(yī)療保障形式因政府、市場(chǎng)和社會(huì)三方行為主體的不同組合而在保障水平上呈現(xiàn)出很大差異（樂章，2009)。在整個(gè)過程中，政府要面臨著職能的改變，但并不意味著政府責(zé)任的退出，不同的福利主體應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)和優(yōu)勢(shì)的不同各自分工，并與其它部門形成相應(yīng)的合作，共同尋求福利提供的最佳路徑。
從福利多元主義理論視角出發(fā)，成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)由于市場(chǎng)主體的缺乏，一方面實(shí)現(xiàn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民依然是一個(gè)短期內(nèi)難以企及的目 一標(biāo)；另一方面使得經(jīng)辦能力和抵御基金風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱。因此，通過培育醫(yī)療保障中的市場(chǎng)主體，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，合理界定政府責(zé)任，逐步形成政府授權(quán)、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式是當(dāng)前成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦模式轉(zhuǎn)變所面臨的一個(gè)迫切問題。保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病醫(yī)療?互助補(bǔ)充保險(xiǎn)可以解決“政府失靈”帶來的各種矛盾，實(shí)現(xiàn)福利主體的多元化，在全社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)資源，合理提高效率。

2. 2成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的必要性成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦不僅有著充分的理論依據(jù)，在醫(yī)療保障事業(yè)不斷發(fā)展和完善以及政府職能不斷轉(zhuǎn)變的今天，還有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2. 2.1轉(zhuǎn)變政府職能，降低政府成本的現(xiàn)實(shí)需要政府由于自身的成本、效率及專業(yè)技術(shù)等方面的問題，自身提供醫(yī)療保障服務(wù)的能力不足，不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療保障需要，因此，可以把大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目中的部分或全部委托給保險(xiǎn)公司落實(shí)，由其來承擔(dān)。在“十二五”規(guī)劃中，中央提出“改革基本公共服務(wù)提供方式，引入競(jìng)爭機(jī)制，擴(kuò)大購買服務(wù)，實(shí)現(xiàn)提供主體和提供方式多元化”。政府通過購買服務(wù)可以將那些可以由市場(chǎng)提供的公共服務(wù)交由市場(chǎng)提供，通過多元化渠道來完成。政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，就是擴(kuò)大政府購買服務(wù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，是未來我國醫(yī)療保障事業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展方向。一方面，保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于政府、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保群眾的第三方機(jī)構(gòu)，在政府的指導(dǎo)和監(jiān)督下，承擔(dān)了經(jīng)辦管理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具體工作，這樣，既可以充分利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)、人力資源和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，也使政府從繁瑣的日常事務(wù)中解脫出來，集中精力于政策的制定、組織規(guī)劃和監(jiān)督管理等，促使政府職能的轉(zhuǎn)變。另一‘ 方面，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的服務(wù)平臺(tái)和人才隊(duì)伍，以及其靈活的用人機(jī)制聘用專業(yè)人員，能夠減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和配備人員的壓力，節(jié)省大量培訓(xùn)時(shí)間和費(fèi)用，降低政府財(cái)政支出和管理成本。事實(shí)證明，河南新鄉(xiāng)市新農(nóng)合經(jīng)辦工作在2004年交給中國人壽后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員由原來的544人減少到50人，政府每年財(cái)政支出減少盡1500.萬元，現(xiàn)每年只需付給其約160萬的管理費(fèi)用。又如，據(jù)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理調(diào)研報(bào)告》中記錄，太平洋人壽受江陰市政府的委托，由公司中的57人經(jīng)辦管理了全市70.5萬人的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。政府不僅沒有增加人員編制，還分流出25人由保險(xiǎn)公司管理，大大降低了管理成本，減少了財(cái)政支出。

2. 2. 2有利于建立有效運(yùn)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“征、管、監(jiān)”分離商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，可以形成政府主導(dǎo)，衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門、財(cái)政部門和審計(jì)部門等監(jiān)督，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的機(jī)制，明確各方的權(quán)、責(zé)、利，逐步形成相互獨(dú)立又相互制約的格局，創(chuàng)建“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作模式。政府部門負(fù)責(zé)制定或修改大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)政策和方案，負(fù)責(zé)保費(fèi)征繳，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司按照政策和方案的規(guī)定進(jìn)行專業(yè)管理、費(fèi)用審核、理賠和結(jié)算、基金管理等，衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門和審計(jì)部門對(duì)保費(fèi)征繳、醫(yī)療服務(wù)、理賠管理、基金運(yùn)行等進(jìn)行全過程監(jiān)督。
“征、管、監(jiān)”的分離能夠提高行政管理效率，整合并充分利用社會(huì)資源，有助于發(fā)揮各方的優(yōu)勢(shì)，形成相互制約、相互協(xié)作、相互配合的格局。

2. 2. 3降低基金運(yùn)行和管理旳風(fēng)險(xiǎn)，保證基金的安全保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營和管理風(fēng)險(xiǎn)的專門機(jī)構(gòu)，利用其在精算技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可以將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)_技術(shù)運(yùn)用到大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理中，嚴(yán)格規(guī)范費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算等業(yè)務(wù)流程，并對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)制定嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，以減少不必要、不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，將基金支出控制在合理的范圍之內(nèi)。
由于保險(xiǎn)公司擁有強(qiáng)大的人力資源和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，一方面，保險(xiǎn)公司可以通過組建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理專管員隊(duì)伍，不定期、不定時(shí)的明察暗訪，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參�；颊哚t(yī)療過程進(jìn)行全程監(jiān)控。另一方面，可以利用其比較完善的監(jiān)控系統(tǒng)，將事前、事中、事后動(dòng)態(tài)監(jiān)控和過程管理旳方式引入到醫(yī)療服務(wù)提供過程中，實(shí)時(shí)監(jiān)控每一家定點(diǎn)醫(yī)院和每一個(gè)參保病人的用藥、治療和出院報(bào)銷等情況。這些都是成都市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難做到的。因此，保險(xiǎn)公司能夠通過建立監(jiān)控機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，保證基金用到實(shí)處。另外，保險(xiǎn)公司具有精算專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可以為大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)政策提供補(bǔ)償方案測(cè)算和基金收支測(cè)算，以協(xié)助政府進(jìn)行政策的制定和調(diào)整，確保基金的安全性。

2. 3成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的可行性成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦不僅有重要的現(xiàn)實(shí)意義，而且是有一定的前提條件的，主要取決于保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)以及保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

2. 3.1商業(yè)保險(xiǎn)公司旳專業(yè)化優(yōu)勢(shì)從目前商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的技術(shù)和人力資源來看，已經(jīng)具備了參與大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理的可能。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有政府部門和其他社會(huì)機(jī)構(gòu)不具備的專業(yè)技術(shù)資源。醫(yī)療保障的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，從醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集分析、保障范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、到基金收支的預(yù)測(cè)和評(píng)估等都必須依靠專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和精算技術(shù)。而這些正是目前政府制定醫(yī)保政策和方案時(shí)所欠缺的，傳統(tǒng)意義上的“粗算”已經(jīng)暴露出諸多弊端，越發(fā)的遭到質(zhì)疑和否定。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有政府部門和其他機(jī)構(gòu)缺少的專業(yè)管理資源。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通常都會(huì)涉及到參保人身份的認(rèn)證、賠案理算、償付結(jié)報(bào)、案卷管理、 ……（未完，全文共38802字，當(dāng)前僅顯示6979字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式選擇及實(shí)施過程研究》）