論文：云南省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)踐探索

適應(yīng)保障需求統(tǒng)一委托管理_云南省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)踐探索

云南省為解決參保居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了“基本”加“大病補(bǔ)充”的醫(yī)療保障體系，并按照國家新醫(yī)改文件精神，結(jié)合本省實(shí)際，以相對(duì)集中的方式實(shí)行統(tǒng)一委托管理。

1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀
云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)制度和人群上的全覆蓋，城鎮(zhèn)居民總?cè)藬?shù) 418.07 萬人，參加居民基本醫(yī)保的人數(shù)達(dá) 422.44 萬人，覆蓋率達(dá) 101.04%（含部分外來居民）。
全省 16 個(gè)州市均為市州級(jí)統(tǒng)籌，包括 129 個(gè)縣（市、區(qū)）。

1.1 各統(tǒng)籌地區(qū)參保居民數(shù)量
差異明顯從參保居民的人群分布和統(tǒng)籌規(guī)�？矗� 16 個(gè)州市的參保居民人數(shù)從 2.83 萬—130 萬人不等。其中：5 萬人以下的有 2 個(gè)州市；5 萬—10 萬人的有 3 個(gè)州市 ；10 萬—20萬人的有 6 個(gè)州市 ；20 萬—30 萬人的有 2 個(gè)州市 ；40 萬人以上的有 2個(gè)州市，100 萬人以上的有 1 個(gè)州市，各個(gè)州市之間的統(tǒng)籌規(guī)模差距較大。
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、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的最高支付限額分別達(dá)到相應(yīng)收入的 6 倍，并要求建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)保制度。
云南省統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示 ：2009年省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14424元，按照 6 倍水平，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額要達(dá)到 86544 元，而本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額僅為 15000-30000 元，平均支付限額僅為 23000 元，保障水平偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足城鎮(zhèn)居民發(fā)生大病時(shí)的醫(yī)療需求，大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償還缺乏制度設(shè)計(jì)。單靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷要達(dá)到居民可支配收入的 6 倍是不現(xiàn)實(shí)的。通過建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可使基本醫(yī)保加大病補(bǔ)充醫(yī)保兩項(xiàng)最高支付限額達(dá)到居民可支配收入的 6 倍。
因此，建立居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高保障水平，減輕居民大病醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，既是參保居民的現(xiàn)實(shí)需要，也是國家的政策要求。
3 居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)管理模式分析
3.1 居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的主要
做法實(shí)行全省統(tǒng)一政策與各地統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則，居民大病補(bǔ)充醫(yī)保按每人每年一般_ 50 元、特殊困難_ 30 元的標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)籌集保險(xiǎn)費(fèi)，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 70%，年最高報(bào)銷 6 萬元，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) ；實(shí)行“兩個(gè)一并”，省政府出臺(tái)文件，明確要求參加基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。
在大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的管理方面，積極探索以相對(duì)集中的方式，全省統(tǒng)一委托管理。為提高各州市特別是參保人數(shù)少的州市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，解決各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補(bǔ)充醫(yī)保能力不足的問題，按照公開、公平、公正的原則，以相對(duì)集中的方式統(tǒng)一委托一家具備經(jīng)營資質(zhì)，具有 5年以上職工大病補(bǔ)充醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，或具有一年以上城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)、實(shí)力雄厚、信譽(yù)良好、售后服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理。全省統(tǒng)一規(guī)范使用大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理協(xié)議文本。

3.2 居民大病補(bǔ)充醫(yī)保委托管理運(yùn)行情況
2011 年云南省 10 個(gè)委托管理的州市參保人數(shù)為 226.7 萬人，全年賠付醫(yī)療費(fèi)用 3619.43 萬元，賠付12884 人次，人均賠付金額 2809.24元。 賠 付 人 次 最 多 的 昆 明 達(dá) 到11018 人 ；賠付金額最高的昭通人均 18834.3 元。在 10 個(gè)委托管理的州市中，雖然有 1 個(gè)州市出現(xiàn)了超支，但從總體情況看，基金結(jié)余較多，保險(xiǎn)公司可以在總保費(fèi)中進(jìn)行調(diào)劑使用，解決了人數(shù)較少州市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)容易超支的問題，提高了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.3 集中統(tǒng)一委托管理的優(yōu)勢
考慮到全省 16 個(gè)州市的參保人數(shù)從 2.83 萬人到 130 多萬人不等，各個(gè)州市之間的統(tǒng)籌規(guī)模和抗風(fēng)險(xiǎn)能力差距較大。全省在建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)時(shí)就以相對(duì)集中的方式統(tǒng)一委托管理，以解決各統(tǒng)籌地區(qū)之間由于參保人數(shù)差異明顯、統(tǒng)籌規(guī)模差距較大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力參差不齊的問題。通過統(tǒng)一委托管理實(shí)現(xiàn)了市場化的全省統(tǒng)籌，最大限度地體現(xiàn)了保險(xiǎn)的大數(shù)法則效能。

3.4 統(tǒng)一委托管理可能遇到的問題分析
統(tǒng)一委托一家商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，可能會(huì)導(dǎo)致大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的商業(yè)壟斷行為，不利于市場競爭；商業(yè)保險(xiǎn)公司在提供服務(wù)過程中，如果不控制盈利額度，過度追求企業(yè)利潤，將會(huì)降低保障水平和服務(wù)質(zhì)量，損害參保人利益 ；大病補(bǔ)充保險(xiǎn)本身的風(fēng)險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的水平、政府相關(guān)職能部門制定的政策和監(jiān)督管理能力密切相關(guān)，需要控制的風(fēng)險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)較多，這不僅對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理水平提出更高的要求，同時(shí)對(duì)制定政策和監(jiān)督管理的部門也提出了更高的要求。

4 商保參與補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的選擇與思考
4.1 符合國家新醫(yī)改精神要求
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的兩個(gè)層面。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公共醫(yī)療保障體系中具有重要補(bǔ)充作用。因此，明確基本與大病的功能定位，是建立多層次醫(yī)療保障體系制度性架構(gòu)和機(jī)制性運(yùn)行的必然選擇。

4.2 各種實(shí)現(xiàn)方式和路徑利弊
分析建立居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)有 ……（未完，全文共4306字，當(dāng)前僅顯示2175字，請閱讀下面提示信息。收藏《論文：云南省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)踐探索》）