醫(yī)保定點醫(yī)院管理存在問題及對策

醫(yī)保定點醫(yī)院管理存在問題及對策

醫(yī)保定點醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務和消費的主體,又是直接控制醫(yī)療費用的載體,還是具體與參保人員直接解釋、溝通、落實醫(yī)保政策的場所。加強定點醫(yī)院管理是遏制醫(yī)�；鹆魇栴}的重要途徑，筆者通過對定點醫(yī)院存在問題的分析，提出加強定點醫(yī)院管理的措施。
主要問題目前定點醫(yī)院管理存在的問題主要是醫(yī)療保險基金的不合理支出。
醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)院收益與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)院的收益就越大。
由于利益關系，一些定點醫(yī)院沒有嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，未按要求操作，過度檢查、過度用藥的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)院甚至在病人出院時清單項目不清，導致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。
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建設。建立比較完整的計算機住院病人處理系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點醫(yī)院的聯(lián)機,保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網運行。
通過網絡直接報審,滿足對醫(yī)保數(shù)據的綜合分析處理,強化住院病人費用管理,同時又能運用統(tǒng)計分析方法對定點醫(yī)院進行宏觀監(jiān)督,有針對性地發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金支出的宏觀性問題,堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費,如檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題,從而克服醫(yī)保監(jiān)督管理的局限,便于有效控制醫(yī)療費用不合理支出,維護基金的安全和參保人的利益。

第二，有效發(fā)揮各方面的監(jiān)督職能。一是醫(yī)保機構要設立專門的監(jiān)督隊伍,可以通過網上監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)察,定期和或不定期明查暗訪,抽取審核病歷檔案等方式加大對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。對醫(yī)院系統(tǒng)中的上傳數(shù)據實行實時監(jiān)控,隨時發(fā)現(xiàn)異常情況。每個月的結算期,根據信息系統(tǒng)匯總數(shù)據制定基金監(jiān)測預警指標情況報告,對各級醫(yī)院住院藥品費用構成、住院各費用段人次和費用占各級醫(yī)院住院個人負擔比重、當期平均日住院費用、住院費用增長率、重復住院率進行監(jiān)控。對各項指標增長較快、問題較多的定點醫(yī)療機構加強費用審核和稽查力度,并向該醫(yī)院的醫(yī)保管理部門反饋,幫助定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題，查找原因,加強醫(yī)療保險費用的管理。二是加強相關部門協(xié)調監(jiān)督職能。主動與財政、衛(wèi)生、藥監(jiān),物價等部門聯(lián)系協(xié)作,相互通報情況,日常配合協(xié)查, 形成醫(yī)保聯(lián)動共管格局。
三是強化行業(yè)監(jiān)督。醫(yī)保部門聘請醫(yī)德好、醫(yī)療水平高的專家,成立醫(yī)保病歷會審小組,定期對各定點醫(yī)療機構懷疑有低標準住院、過度施治、降低治療標準、非自然疾病的病例進行集體審核,在保證合理醫(yī)療待遇的基礎上減少不合理費用的支出。
四是動員社會監(jiān)督。
醫(yī)保部門聘請社會監(jiān)督員,參與對醫(yī)療機構的監(jiān)督,實行有獎舉報的辦法,鼓勵群眾舉報,對醫(yī)療過程中違紀違規(guī)行為,要嚴厲查處,確保醫(yī)療保險基金安全運行。

第三，堅持“三改并舉”，強化和完善醫(yī)療服務的管理。要堅持醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生_和藥品生產流通_三項改革的協(xié)調配合，圍繞三項改革的總目標，實現(xiàn)整體推進。首先是在定點醫(yī)療機構和定點藥店的選擇上，要真正建立起競爭的準入機制和退出機制，逐步放寬參保職工選擇定點醫(yī)療機構的限制，促進定點醫(yī)療機構和定點藥店間的公平合理的競爭。其次要進一步建立規(guī)范有效的制約機制，強化、細化定點醫(yī)療機構的管理協(xié)議和管理措施，醫(yī)療機構要嚴格實行醫(yī)藥分開核算，分別管理和藥品集中招標采購制度。要在規(guī)范醫(yī)療收費項目的同時，調整醫(yī)療服務價格，提高技術勞務價格，可根據不同的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的服務，實行優(yōu)勞優(yōu)酬。
從而在不斷降低醫(yī)療成本的同時，不斷提高服務質量，保證醫(yī)療保險基金的使用效率。再次是醫(yī)療保險管理機構在加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店的基本費用監(jiān)管時，也要提高服務質量，規(guī)范管理，立足于即方便參保職工就醫(yī)，又有利于提高定點醫(yī)療機構和定點藥店的運行效率。 ……（未完，全文共3051字，當前僅顯示1541字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)保定點醫(yī)院管理存在問題及對策》）