關于進一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的建議

目錄/提綱：……
一、參保個人負擔較重
二、大病醫(yī)保矛盾突出：
二是現(xiàn)行政策執(zhí)行的難度加大，計算機軟件沒有及時升級，費用難以結(jié)算
三、醫(yī)保處軟硬件建設薄弱：
一、適時調(diào)整政策，進一步減輕參保人員負擔
二、實行商業(yè)保險，使大病基金得到良性循環(huán)
三、加強與部門的配合，進一步強化監(jiān)督管理職能
四、加強隊伍建設，提供優(yōu)質(zhì)服務
……

　　加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟_的客觀要求和重要保障。 2001年以來，我市初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，適時調(diào)整政策，簡化就醫(yī)手續(xù)，已形成基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、慢性病門診補助的醫(yī)療保障體系。截止到2004年12月底，全市累計參保39391人，收繳基金8303.9萬元。累計滾存結(jié)余3760.1萬元（其中個人帳戶1315.3萬元）。形成了31家定點醫(yī)療機構(gòu)（城區(qū)8家，鎮(zhèn)級23家）和5個定點零售藥店的網(wǎng)絡。全市醫(yī)保工作總體運行良好、參保人員逐年增加、醫(yī)保基金正常運行積累、管理比較規(guī)范。參保人員普遍反映較為滿意。盡管我市醫(yī)保工作取得了一定的成績,但也存在參保個人負擔較重、大病醫(yī)保矛盾突出等問題。2004年上半年，市政協(xié)組織專題調(diào)研，就醫(yī)保工作存在問題提出了建議案，引起了市政府及有關部門的重視，市政府主要領導還專門簽署了批示意見。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保涉及面廣、政策性強、工作量大，客觀上給政策和措施的落實帶來了一定的難度，但是醫(yī)保工作涉及千家萬戶，事關廣大群眾的切身利益，
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基金當年積累率高達56%。由于2003年大病總量增加，大病救助商業(yè)保險需賠付250多萬元，賠付率高達200%多。人壽保險因賠付困難而拖延，病人墊付資金至今難以兌現(xiàn)，個別重病參保人員相當困難。因為商業(yè)保險出現(xiàn)的賠付拖延問題，2004年我市決定退出商業(yè)保險由醫(yī)保處進行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負擔大幅度增加，不僅大病救助最高限額從30萬元下降到7萬元以下，而且個人負擔要增加十幾個百分點，對大病患者無疑是雪上加霜；二是現(xiàn)行政策執(zhí)行的難度加大，計算機軟件沒有及時升級，費用難以結(jié)算。
　　三、醫(yī)保處軟硬件建設薄弱：
　　首先，目前醫(yī)保處領導機構(gòu)缺員（缺少主要負責人），具有專業(yè)知識的工作人員嚴重缺乏，16名工作人員中只有一名熟知專業(yè)的人員，不能很好地行使檢查監(jiān)督的職能，更談不上開拓性地開展工作。
　　其次，我市的醫(yī)保計算機程序結(jié)算系統(tǒng)，設計時由于對政策的理解、2004年政策的調(diào)整、與保險公司的合作等原因，目前軟件的支持程度較差，費用結(jié)算和原來的政策規(guī)定有較大的出入。如大病醫(yī)療救助個人自負基數(shù)隨參保年限變化的問題；統(tǒng)籌基金最高支付限額的問題；大病救助對退休職工優(yōu)惠的問題。
　　再次，面對眾多的定點單位，監(jiān)督管理難度較大。醫(yī)院處于地區(qū)醫(yī)療資源價格的相對壟斷地位，患者普遍反映我市定點醫(yī)院的醫(yī)療護理費用和藥物價格偏高，甚至高于上海和北京等地的較高等級醫(yī)院。個別定點醫(yī)院存在醫(yī)療服務費用名目繁多，使用價格高昂而效果雷同的藥物、抗生素；大劑量、大處方問題突出；藥品價格普遍接近國家指導價上限，或者是藥品進價的好幾倍；造成住院費用居高不下，既增加了醫(yī)保基金和患者的負擔，也助長了醫(yī)療行業(yè)的不正之風。
　　對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作的建議
　　一、 適時調(diào)整政策，進一步減輕參保人員負擔。
　　1、調(diào)整醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，確保2000年政策的落實。2000年醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)由于軟件設計的差錯，造成政策不落實，沿用至今。四年以來，既增加了參保病人的負擔，也加大了醫(yī)保處的工作量，造成了各方面的矛盾，特別在2004年矛盾尤為突出。建議本次結(jié)算系統(tǒng)軟件升級時能把政策落實到位。同時應考慮以后政策再作微調(diào)時，能夠人工調(diào)整參數(shù)以滿足政策需要，而不需再花費幾十萬的升級費用，避免嚴重的浪費。
　　2、進一步降低醫(yī)保個人承擔比例，切實減輕參保人員負擔。要統(tǒng)計分析三年來統(tǒng)籌基金使用情況和個人繳納費用的增長，找出一般規(guī)律，在保證基金安全運行的前提下，結(jié)合參保人員繳納費用的增長幅度和周邊地區(qū)政策的變化情況，及時調(diào)整政策。
　　3、確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。我市的統(tǒng)籌基金最高支付限額應按政策規(guī)定實施并建議逐步提高。不能以2000年測算的醫(yī)療費用達到21000元，而以統(tǒng)籌基金支付21000元后進入大病救助。農(nóng)村合作醫(yī)療的支付限額已經(jīng)提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城鎮(zhèn)醫(yī)保每人支付近千元，基金支付限額不到21000元明顯偏低。
　　4、退休職工大病醫(yī)保也應享受規(guī)定70%的自費政策。退休職工的醫(yī)保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的30%進行測算的，基本醫(yī)療保險政策規(guī)定退休人員自費按在職職工的70%支付。在大病醫(yī)療救助管理暫行辦法中，沒有明確規(guī)定退休職工不再享有70%的照顧，那么退休人員的大病醫(yī)保還是應該享受70%的照顧政策。
　　5、推進和完善醫(yī)療保險政策措施，建立多層次醫(yī)療保障體系。要落實公務員醫(yī)療補助政策；盡快將工傷、女工生育納入醫(yī)療保障范圍，使我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不斷得到補充和完善。
　　二、實行商業(yè)保險，使大病基金得到良性循環(huán)。
　　大病醫(yī)療救助實行集體商業(yè)再保險是減輕重病患者負擔的有效措施，體現(xiàn)了黨和政府對弱勢_的關懷，也是國務院、省政府文件提出的大病救助指導意見。全省95%以上、徐州其它各縣（市） ……（未完，全文共4046字，當前僅顯示2043字，請閱讀下面提示信息。收藏《關于進一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的建議》）