醫(yī)療保障服務(wù)中心2024年上半年工作總結(jié)

目錄/提綱：……
一、工作開展情況
（一）優(yōu)服務(wù)，當(dāng)好群眾“貼心人”
一是開展窗口“坐診”制度
二是推行多元化經(jīng)辦服務(wù)
（二）強經(jīng)辦，完善內(nèi)控管理
一是建章立制“定職責(zé)”，工作專班統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作
四是加強培訓(xùn)增強內(nèi)控意識
（三）重落實，推進民生事實
一是落實新生兒“出生一件事”
二是實施生育津貼“免申即享”
（四）抓協(xié)議，強化“兩定”管理
（五）促改革，提升保障效能
一是完成醫(yī)保DRG支付方式改革
二是實施中醫(yī)日間病房付費管理
三是開展醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)
（六）保運行，完成DRG清算
二、存在問題和困難
三是基層經(jīng)辦服務(wù)能力有差距
三、下一步工作計劃
二是加強經(jīng)辦管理，提升管理效能和經(jīng)辦服務(wù)效率
三是完善內(nèi)控管理制度建設(shè)
……
醫(yī)療保障服務(wù)中心2024年上半年工作總結(jié)

一、工作開展情況
（一）優(yōu)服務(wù)，當(dāng)好群眾“貼心人”。一是開展窗口“坐診”制度。局領(lǐng)導(dǎo)班子成員每周二、周四到醫(yī)保窗口進行服務(wù)流程“坐診”。通過坐班第一線，找出辦事服務(wù)與群眾期待的差距，用“真體驗”解決“真問題”，用“真暖心”帶來“真滿意”。二是推行多元化經(jīng)辦服務(wù)。扎實開展“我為群眾辦實事”“便民惠企措施”實踐活動，實施“高效辦成一件事”服務(wù)，深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”改革，全力推動“網(wǎng)上辦、掌上辦、電話辦”，實行電話、微信等幫代辦服務(wù)，不斷推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準化、規(guī)范化、信息化。
（二）強經(jīng)辦，完善內(nèi)控管理。一是建章立制“定職責(zé)”，工作專班統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作。完善業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)、信息系統(tǒng)、監(jiān)督與管理等4個方面7項內(nèi)部控制制度，細化崗位設(shè)置及職責(zé)權(quán)限，經(jīng)辦人員之間不相容的崗位和職責(zé)互相分離，實行業(yè)務(wù)交叉審核，從源頭做好風(fēng)險防控。二是
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務(wù)。實現(xiàn)了生育津貼全程“零跑腿”辦結(jié)。
（四）抓協(xié)議，強化“兩定”管理。上半年，完成全縣188家定點醫(yī)藥機構(gòu)全省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂及上傳工作，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，提高精細化管理水平。上半年，通過日�；撕妥圆樽约m協(xié)議處理定點醫(yī)療機構(gòu)38家，拒付基金39.37萬元，期間暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6家、約談18家，追回醫(yī)�；�361.75萬元；通過智能審核，共拒付違規(guī)醫(yī)保基金46.17萬元。第三方商保公司協(xié)助核查意外傷害病例107件、涉嫌騙保31人次、避免醫(yī)�；鹆魇�85萬元。
（五）促改革，提升保障效能。一是完成醫(yī)保DRG支付方式改革。上半年，我縣先后獲得，全省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃先進單位和全市DRG支付方式改革三年行動計劃先進單位榮譽稱號。通過實施DRG付費改革，我縣住院醫(yī)療費用呈穩(wěn)步下降趨勢，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院人均費用從2023年的10791.51元，下降到今年5月份的8322.85元，下降2468.66元，下降幅度22.87%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院人均費用從2023年的8172.56元，下降到今年5月份的7136.46元，下降1036.1元，下降幅度12.67%。二是實施中醫(yī)日間病房付費管理。按照臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的原則，選擇以針灸類治療為主的項等10個病種，選擇試點，采取“中醫(yī)日間病房”管理方式進行醫(yī)保結(jié)算。上半年，我縣兩家試點醫(yī)院“中醫(yī)日間病房”已服務(wù)參保患者138人次、醫(yī)療總費用24.9萬元、醫(yī)�；鹬С�30.29萬元，人均節(jié)省醫(yī)�；鹬С�700余元，進一步方便了參�；颊呔徒歪t(yī)，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，提高了醫(yī)保資金保障效能。三是開展醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)。在試點的基礎(chǔ)上，將縣域內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)范圍。目前，參�；颊呖梢栽诳h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和真源醫(yī)院3家試點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站，現(xiàn)場辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、新生兒參保登記等20項與就醫(yī)緊密相關(guān)的醫(yī)保業(yè)務(wù)。
（六）保運行，完成DRG清算。4月份，完成了2023年度職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG清算35家，居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)DRG清算44家。按市局DRG清算方案，35家職工醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)撥付金額3525.61萬元，4家職工醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)回款30.68萬元。44家居民醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)撥付金額46349.41萬元，17家居民醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)回款2248.53萬元。醫(yī)療機構(gòu)回款金額合計2279.21萬元已在7月份月結(jié)中扣除。應(yīng)撥付醫(yī)療機構(gòu)款項合計49875.02萬元已于6月20日撥付到位。
二、存在問題和困難
一是參保擴面難度大，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準逐年提升，從2007年10元提高到2024年380元，對連續(xù)繳費人員無優(yōu)惠政策，居民參保積極性有所下降，“有病參保、無病不保、年輕不保、年老參�！钡倪x擇性參保現(xiàn)象不同程度存在。
二是隨著持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理，欺詐騙保問題高發(fā)、頻發(fā)的現(xiàn)象得到有效遏制，但通過常規(guī)實地檢查、醫(yī)保系統(tǒng)智能審核、國家省疑點數(shù)據(jù)核查等多種檢查方式，仍發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)還不同程度存在不合理用藥、不合理收費等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，打擊違規(guī)行為的監(jiān)管力度還有待提高。
三是基層經(jīng)辦服務(wù)能力有差距。基層經(jīng)辦力量相對薄弱，管理服務(wù)水平與標(biāo)準化規(guī)范化建設(shè)還有差距，經(jīng)辦 ……（未完，全文共2822字，當(dāng)前僅顯示1794字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)療保障服務(wù)中心2024年上半年工作總結(jié)》）