縣醫(yī)療保障局改革創(chuàng)新堅守陣地確保醫(yī)�；鸢踩�(jīng)驗交流材料

目錄/提綱：……
一、**縣醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)管平臺基本情況
一是狠抓事前提醒
二是做好事中控制
三是攻堅事后審核
二、智能監(jiān)管系統(tǒng)應用主要做法
（一）加強監(jiān)管人才隊伍建設
（二）科學制定智能監(jiān)管規(guī)則
（三）完善監(jiān)管制度
一是做好定期反饋
二是堅持季度評析
三是強化業(yè)務培訓
三、探索開展醫(yī)共體醫(yī)�；鸨O(jiān)管
（一）醫(yī)保基金監(jiān)管權限交不交醫(yī)共體的問題
（二）醫(yī)保信息管理權限交不交醫(yī)共體的問題
（三）違規(guī)拒付醫(yī)�；鸬臍w屬問題
（四）醫(yī)保基金支付和結余留用的問題
四、幾點體會
五是得益于人民群眾對醫(yī)保事業(yè)的關注和支持，給醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作提供了前提
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***縣醫(yī)療保障局改革創(chuàng)新堅守陣地確保醫(yī)�；鸢踩�(jīng)驗交流材料

**縣醫(yī)療保障局組建于2019年2月，共服務全縣參保群眾124萬余人，協(xié)議管理定點醫(yī)療機構46家（其中公立醫(yī)療機構28家、民營醫(yī)療機構18家）、醫(yī)療健康服務集團2家。近三年，在參保人數(shù)基本不變的情況下，我們加大了對醫(yī)保基金的使用管理，經(jīng)過不懈努力，從2018年的基金赤字7006萬元到2020年當期結余9306萬元，徹底扭轉了不利局面。我局做了以下具體工作：
一、**縣醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)管平臺基本情況
為實現(xiàn)醫(yī)�；鸢踩\行、智能監(jiān)管的目標，我局在組建之初就提出在人為監(jiān)管的基礎上，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等手段實施醫(yī)保智能監(jiān)管，在多次調研的基礎上，在縣委、縣政府的大力支持下，制定了《**縣醫(yī)保智能監(jiān)管和人臉識別系統(tǒng)平臺建設方案》，確定了“業(yè)務全面覆蓋、流程規(guī)范通暢、監(jiān)控準確高效、評價機制健全、分析決策智能”的智能監(jiān)
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用智能監(jiān)管平臺對縣域內所有醫(yī)保數(shù)據(jù)進行全覆蓋和精準審核。
（二）科學制定智能監(jiān)管規(guī)則。智能監(jiān)管系統(tǒng)平臺在審核方法上，采取機器初審和人工復核相結合的方案。我們堅持智能審核與人工抽查相結合，堅持日常監(jiān)管和季度評析相結合，堅持醫(yī)保部門外部監(jiān)管為主體和醫(yī)療機構內部監(jiān)管為輔助相結合，實現(xiàn)從單一審核結算向審核結算監(jiān)督、管理、服務轉變；從事后糾錯向事前提醒、事中監(jiān)控、事后監(jiān)督轉變，從而達到全覆蓋、多維度的監(jiān)管效果。
（三）完善監(jiān)管制度。為倒逼定點醫(yī)療機構主動加強內部管理，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)保基金安全運行，一是做好定期反饋。針對智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，定期向定點醫(yī)療機構一對一的下達《整改意見建議書》，要求醫(yī)療機構，建立工作臺賬拿出切實可行的整改措施，逐條、逐件整改銷號，從源頭避免醫(yī)療機構違規(guī)行為的發(fā)生。二是堅持季度評析。每季度定期召開定點醫(yī)療機構違規(guī)情況評析大會，對定點醫(yī)藥機構多發(fā)、頻發(fā)違規(guī)行為進行深入點評，說到事、點到人，對醫(yī)護人員起到了有效的震懾作用，隱形節(jié)省了醫(yī)�；�。三是強化業(yè)務培訓。根據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，針對性開展專項業(yè)務培訓，做到讓一線醫(yī)護人員懂法規(guī)、懂政策，減少醫(yī)�；鹪谑褂眠^程中的“不實、浪費”等問題。
三、探索開展醫(yī)共體醫(yī)保基金監(jiān)管
醫(yī)療保障局作為新組建單位尚處于“幼苗期”，面對新形勢下醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動改革。在縣域醫(yī)共體建設過程中，我局始終牢守醫(yī)保基金監(jiān)管這一陣地，堅持“改革不失原則、改革不失職責”這一方針，對醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額預算管理，建立總額預付、結余留用、超支不補的激勵約束機制，以縣域內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資總額為基數(shù)，試行“按人頭付費”；由醫(yī)保經(jīng)辦機構按月預付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構,實行年初預算、按月預付、季度評估、年終清算。醫(yī)共體牽頭單位做好與縣域內其他醫(yī)共體、醫(yī)藥機構之間的醫(yī)�；鸾Y算和縣域外轉診審核工作,縣域外就診發(fā)生的醫(yī)保費用從醫(yī)共體年預算額度中支出。
期間遇到和解決的具體問題如下：
（一）醫(yī)保基金監(jiān)管權限交不交醫(yī)共體的問題。我局堅守，保障基金安全，提高基金使用效率，是醫(yī)療保障部門主要職責，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為,確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。
（二）醫(yī)保信息管理權限交不交醫(yī)共體的問題。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的安全運作，關系到整個醫(yī)療保險業(yè)務工作的正常運轉，我們成立了信息中心，制訂了嚴格的信息管理制度，確保醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安全、高效運行。
（三）違規(guī)拒付醫(yī)�；鸬臍w屬問題。我局堅持，醫(yī)療保障部門拒付定點醫(yī)療機構的違規(guī)基金，應從醫(yī)共體總額預付中扣除，并入醫(yī)�；鹗褂�。同時，醫(yī)共體內部監(jiān)管拒付其他定點醫(yī)療機構的違規(guī)基金，只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出，不得挪作他用。
（四）醫(yī)�；鹬Ц逗徒Y余留用的問題。我局采取“總額預付、超支不補、結余留用”的方式，根據(jù)醫(yī)共體總額預付指標，按月?lián)芨兜结t(yī)共體，醫(yī)共體申報費用在月預付指標額度以內的，醫(yī)保經(jīng)辦機構在扣除不合理費用后據(jù)實撥付，超出月預付指標額度的，超出部分暫緩撥付，到年終經(jīng)審核確認后按規(guī)定進行清算，結余基金用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出。
四、幾點體會
取得這樣的成績，一是得益于省醫(yī)保局領導及基金監(jiān)管處領導的指導和大力支持，省局領導和基金監(jiān)管處領導積極協(xié)調**智能監(jiān)控與結算系統(tǒng) ……（未完，全文共2761字，當前僅顯示1755字，請閱讀下面提示信息。收藏《縣醫(yī)療保障局改革創(chuàng)新堅守陣地確保醫(yī)保基金安全經(jīng)驗交流材料》）