市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金住院費用支付總額預(yù)算管理實施方案

目錄/提綱：……
一、目標(biāo)原則
（一）總額控制、收支平衡
（二）多方參與、公開透明
（三）合理支付、風(fēng)險分擔(dān)
（四）綜合考核、動態(tài)調(diào)整
二、指導(dǎo)思想
三、主要內(nèi)容
（一）總額預(yù)算
（二）費用支付
4、實際補償資金未達到控制總額60%（含60%）的，結(jié)余部分不予撥付
4、超過控制總額20%以上的，超出部分不予支付
（三）結(jié)算方式
（四）控制指標(biāo)
1、嚴(yán)格控制次均住院費用增長幅度
2、嚴(yán)格控制平均床日費用增長幅度
3、嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例
4、合理控制年度出院人次數(shù)增長幅度
三、工作要求
（一）實施范圍
（二）實施時間
（三）嚴(yán)格考核獎懲
……

**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金住院費用支付總額預(yù)算管理實施方案

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生_改革，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕10號）的精神，推進我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）支付制度改革，制訂本方案。
一、目標(biāo)原則
總額預(yù)算是新農(nóng)合支付制度改革的有效方式。通過實施新農(nóng)合住院費用總額預(yù)付，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提高新農(nóng)合基金使用效益，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全，促進我市新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。堅持以下基本原則：
（一）總額控制、收支平衡。根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金支付總額，以收定支，合理控制，確保基金安全。
（二）多方參與、公開透明。建立衛(wèi)生、財政、審計、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等部門共同參與的談判機制，公平公正，公開透明，合理確定預(yù)付總額。
（三）
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009-2011）年補助資金占其所在級別補助資金的比例。
定點醫(yī)療機構(gòu)實行按病種、按床日付費等其它支付方式發(fā)生的統(tǒng)籌費用均納入總額預(yù)付范圍之內(nèi)；《**市2012年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》中明確的特殊慢性病醫(yī)療費用補償不納入預(yù)付總額。
（二）費用支付
參合人員出院后仍按現(xiàn)行的新農(nóng)合統(tǒng)籌補償辦法，直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人支付部分。
對醫(yī)療機構(gòu)實行綜合考核管理辦法，在綜合考核基礎(chǔ)上，根據(jù)統(tǒng)籌基金實際支付情況，對年度統(tǒng)籌基金實際補償資金超出或低于預(yù)算總額的，實行風(fēng)險分擔(dān)，合理撥付。
經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)正常的醫(yī)療機構(gòu)，年度實際補償資金低于預(yù)付總額的，結(jié)余部分按照以下比例撥付給醫(yī)療機構(gòu)：
1.實際補償資金達到控制總額80%-100%的，控制總額結(jié)余部分按60%撥付；
2.實際補償資金達到控制總額70%-80%（含80%）的，結(jié)余部分按50%撥付；
3.實際補償資金達到控制總額60%-70%（含70%）的，結(jié)余部分按40%撥付；
4.實際補償資金未達到控制總額60%（含60%）的，結(jié)余部分不予撥付。
經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)正常的醫(yī)療機構(gòu)，年度實際補償資金超出預(yù)付總額的，統(tǒng)籌基金適當(dāng)追加預(yù)算總額，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔(dān)，具體如下：
1.超過控制總額≤5%的，超出部分給予30%支付；
2.超過控制總額在5%-10%（含10%）的，超出部分給予20%支付；
3.超過控制總額在10%-20%（含20%）的，超出部分給予10%支付；
4.超過控制總額20%以上的，超出部分不予支付。
經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)達不到規(guī)定要求的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。具體辦法另行制定。
（三）結(jié)算方式
年度預(yù)算統(tǒng)籌基金實行“分月劃撥、按季考核、年終結(jié)算”的方式支付，預(yù)算總額分解到各月，每月支未超過當(dāng)月預(yù)算金額95%的全部劃撥定點醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)季度綜合考核結(jié)果，年終統(tǒng)籌結(jié)算
（四）控制指標(biāo)
根據(jù)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)需求等情況，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機構(gòu)參合患者次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等指標(biāo)。
1.嚴(yán)格控制次均住院費用增長幅度。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。
2.嚴(yán)格控制平均床日費用增長幅度。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。
3.嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。
4、合理控制年度出院人次數(shù)增長幅度。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)，民營定點醫(yī)療機構(gòu)控制在10%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在5%以內(nèi)。
三、工作要求
（一）實施范圍
全市所有市屬新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。
（二）實施時間
從2013年1月1日起全面推行新農(nóng)合住院費用支付制度改革，實行總額預(yù)算。
（三）嚴(yán)格考核獎懲
1、市衛(wèi)生局、財政局及合療辦負(fù)責(zé)制定符合我市實際的新農(nóng)合住院醫(yī)藥費用總額預(yù)付實施細(xì)則和綜合考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查和考核評估，嚴(yán)格控制市外轉(zhuǎn)診，嚴(yán)禁分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費用、推諉病人等行為。
2、市新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照“月分析、季考核、半年調(diào)控、年終結(jié)算”的辦法，組織對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期考核，重點對定點醫(yī)療機構(gòu)參合患者的次均住院費用、平均床日費用、年住院人次、人均住院天數(shù)、目錄外藥品和診療 ……（未完，全文共3691字，當(dāng)前僅顯示1864字，請閱讀下面提示信息。收藏《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金住院費用支付總額預(yù)算管理實施方案》）