戒毒人員基本狀況與社會(huì)福利服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

戒毒人員基本狀況與社會(huì)福利服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷


問(wèn)卷編號(hào):_________

鐘瑩戒毒人員基本狀況與社會(huì)福利服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的朋友：
您好！
　　我們進(jìn)行這次問(wèn)卷調(diào)查，是為了解您的一些基本情況和真實(shí)想法，特別是對(duì)您回到社區(qū)后遇到的困難以及您希望得到哪些方面的服務(wù)與幫助作深入了解。本次問(wèn)卷調(diào)查將作為我們開(kāi)展戒毒人員社區(qū)服務(wù)和向有關(guān)部門(mén)提出政策建議的重要依據(jù)。您所提供的一切資料與信息都將嚴(yán)格b_m且只用于研究。
感謝您的支持與合作！

華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院“戒毒人員社區(qū)康復(fù)計(jì)劃”課題組

2006年12月23日

填寫(xiě)說(shuō)明：

1、請(qǐng)仔細(xì)閱讀題目，尤其是題目中的說(shuō)明和提示，統(tǒng)一用派發(fā)的圓珠筆在選擇項(xiàng)□上直接打√。

2、不懂的問(wèn)題請(qǐng)舉手詢(xún)問(wèn)在場(chǎng)的工作人員。

第一部分

1、您的性別：

①□男 ②□女

2、您的年齡：_______ 歲

3、您的婚姻狀況：

①□未婚 ②□未婚同居 ③□已婚

④□已婚分居 ⑤□離婚 ⑥□喪偶

4、您的教育程度：

①□小學(xué)及以下 ②□初中 ③□高中 ④□大專(zhuān) ⑤□大專(zhuān)以上
5、您的z
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略842字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
年，當(dāng)時(shí)您 ­­________ 歲

15、沾上毒品之前，您的工作（職業(yè)）是：

①□無(wú)業(yè) ②□農(nóng)民 ③□工人

④□個(gè)體商販、私營(yíng)企業(yè)主 ⑤□商業(yè)、娛樂(lè)、餐飲業(yè)服務(wù)人員

⑥□公司/企業(yè)職員 ⑦□國(guó)家干部 ⑧□學(xué)生
⑨□下崗職工 ⑩□其他­_____________（請(qǐng)注明）

16、沾上毒品之前，您的個(gè)人平均月收入大概是：

　�、佟鯚o(wú)經(jīng)濟(jì)收入，靠家庭供養(yǎng) ②□1000元以下 ③□1001到2000元 ④□2001元到3000元 ⑤□3001元到4000元 ⑥□4001到5000元

⑦□5000元以上 ⑧□不回答

17、沾上毒品之前，您自己認(rèn)為您在社會(huì)上屬于

①□上層 ②□中上層 ③□中間層
④□中下層 ⑤□下層

18、你使用過(guò)的毒品包括：（有幾種選幾種）

①□白粉（海洛因） ②□冰毒 ③□大麻 ④□可卡因
⑤□K粉 ⑥□搖頭丸 ⑦□其他

其中，您主要使用的毒品是_________（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)編號(hào)）

19、你曾經(jīng)被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制戒毒過(guò)_____次， 勞教戒毒過(guò)________次，本次是您第________次接受勞教戒毒。

20、您是否因吸毒導(dǎo)致犯罪而被判過(guò)刑？

①□否 ②□是
21、您是否嘗試過(guò)自愿戒毒（入住戒毒醫(yī)院或自己在家“干戒”）？

①□無(wú) ②□有
22、您一共自愿戒毒過(guò)______次，其中入住戒毒醫(yī)院______次，自己在家戒毒______次（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體次數(shù)）

23、在您最近進(jìn)行的一次自愿戒毒期間，陪伴您的是？（可以多選）

①□無(wú)人陪伴 ②□配偶或男/女朋友 ③□父母

④□子女 ⑤□兄弟姐妹 ⑥□其他親屬

⑦□朋友 ⑧□同學(xué)/同事 ⑨□鄰居街坊

⑩□其他人_____________（請(qǐng)注明）

24、您沒(méi)有嘗試自愿戒毒的主要原因是什么：（可以多選）

①□不想戒除毒癮 ②□認(rèn)為自己不可能戒除毒癮

③□擔(dān)心自己的身體受不了 ④□經(jīng)濟(jì)上困難，沒(méi)錢(qián)入住戒毒醫(yī)院

　�、荨踝栽附涠緯r(shí)，無(wú)人陪伴，無(wú)人照顧 ⑥□其他原因_____________（請(qǐng)注明）

25、您認(rèn)為自己復(fù)吸的主要原因是什么？（可以多選）

　�、佟醭霈F(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、失眠等身體狀況，身體承受不了
②□對(duì)自己戒除毒癮沒(méi)有信心
③□心癮難除，很難控制內(nèi)心對(duì)毒品的渴求
④□找不到工作，無(wú)所事事，精神沒(méi)有寄托
⑤□經(jīng)濟(jì)壓力大
⑥□受到損友或以前情景的誘惑
⑦□與家人的關(guān)系不好，沒(méi)有親情的溫暖
⑧□生活中突發(fā)事件（變故/挫折/打擊等）的刺激
⑨□受到社會(huì)歧視，感到社會(huì)不接受自己

⑩□其他原因_____________（請(qǐng)注明）

26、在本次勞教期間，下列哪些人來(lái)探望過(guò)您？（可以多選）

①□配偶或男/女朋友 ②□父母 ③□子女

④□兄弟姐妹 ⑤□其他親屬 ⑥□朋友

⑦□同學(xué)/同事 ⑧□您所在社區(qū)的司法/街道/居委工作人員

⑨□志愿者 ⑩□無(wú)人探望過(guò)

11□其他人_____________（請(qǐng)注明）

　　其中，經(jīng)常來(lái)探望您的人是_____________（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)編號(hào)）

您最希望誰(shuí)來(lái)探望您？_____________（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)編號(hào)）

第三部分

27、目前，您最擔(dān)心的事情是什么？（可以多選）

①□擔(dān)心自己表現(xiàn)不好，不能按時(shí)解除勞教 ②□擔(dān)心和家人的關(guān)系

③□擔(dān)心和干警的關(guān)系 ④□和其他勞教人員的關(guān)系

⑤□擔(dān)心自己身體不好，生病

⑥□擔(dān)心解除勞教以后的生活沒(méi)有著落（包括住房、工作、經(jīng)濟(jì)來(lái)源等）

⑦□擔(dān)心現(xiàn)在家人（包括父母、子女）的生活沒(méi)人照顧

⑧□其他_____________（請(qǐng)注明） ⑨□沒(méi)有什么可擔(dān)心的事情

28、您將于______年______月解除本次勞教，距離現(xiàn)在還有______ 個(gè)月。

29、本次勞教之前，您在經(jīng)濟(jì)上主要依靠誰(shuí)？（可以多選）

①□自己 ②□家庭成員 ③□其他親屬 ④□朋友
⑤□同學(xué)/同事 ⑥□政府救濟(jì) ⑦□其他

30、解除本次勞教回到社區(qū)后，您打算誰(shuí)一起居住生活？（可以多選）

……（未完，全文共6736字，當(dāng)前僅顯示2366字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《戒毒人員基本狀況與社會(huì)福利服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷》）