醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題

目錄/提綱：……
一是病案首頁(yè)不完整或不正確
三是病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見(jiàn)
四是資料不全，如死亡、手術(shù)、查房、醫(yī)囑單記錄不全，檢查報(bào)告單上報(bào)不及時(shí)
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　　1存在的問(wèn)題
　　1.1病案本身存在的問(wèn)題
　　一份完整的病案交到病案室，至少要經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、病案質(zhì)控人員四級(jí)人員的審簽，理應(yīng)成為高質(zhì)量的病案，但事實(shí)并非如此，病案中仍存在不少問(wèn)題。
　　一是病案首頁(yè)不完整或不正確。如住院號(hào)錯(cuò)寫(xiě)或漏寫(xiě)，首頁(yè)姓名與續(xù)頁(yè)不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范，中英文混寫(xiě)等。二是病歷書(shū)寫(xiě)格式不統(tǒng)一，病史描寫(xiě)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單或病史描寫(xiě)不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。三是病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變
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的重要法律依據(jù)。在依據(jù)病案處理事故時(shí)，會(huì)逐字逐句地推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語(yǔ)言含混都有可能對(duì)病人、對(duì)醫(yī)生或?qū)︶t(yī)院造成某種不利影響，更不用說(shuō)這些經(jīng)過(guò)修改后的病案了。而這種返修的習(xí)慣對(duì)于醫(yī)生培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的質(zhì)量意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度極為不利，這也是影響病案質(zhì)量提高的另一個(gè)重要方面。因此醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)把病歷作為重要的質(zhì)控對(duì)象，醫(yī)院經(jīng)過(guò)越來(lái)越多的糾紛處理與法律訴訟，會(huì)理解病案的證據(jù)價(jià)值。
　　13病案質(zhì)量控制中的獎(jiǎng)懲問(wèn)題
　　病案質(zhì)量控制制度每所醫(yī)院都有，一般都是獎(jiǎng)的多，罰的少，主要是怕得罪人，有的獎(jiǎng)罰力度較大，但執(zhí)行不力，這也是影響病案質(zhì)量提高的一個(gè)方面。
　　2改進(jìn)措施
　　2.1解決病案本身存在的問(wèn)題
　�、偌訌�(qiáng)病案質(zhì)量教育，搞好崗位培訓(xùn)：對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量教育，學(xué)習(xí)《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病案管理質(zhì)控規(guī)章制度》、《醫(yī)師法》等，使他們清楚寫(xiě)好病案的重要意義，明確病案質(zhì)量不僅是對(duì)病人和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。
　�、诟骷�(jí)醫(yī)師在需要簽名的地方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，同時(shí)也應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查。死亡討論應(yīng)在病人死亡后48小時(shí)內(nèi)完成。
　�、勖鞔_各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制：即住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，主治醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任(主任醫(yī)師)對(duì)全科醫(yī)師的病案質(zhì)量負(fù)總責(zé)。各級(jí)醫(yī)師責(zé)任明確，科主任起表率作用，可帶動(dòng)全科醫(yī)師重視病案質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師的病案記錄，對(duì)不實(shí)記錄予以及時(shí)糾正；下級(jí)醫(yī)師要及時(shí)、認(rèn)真、如實(shí)地記錄，力求每份病案在病人出院時(shí)就是一份合格病案。
　　2.2解決病案質(zhì)量控制中的問(wèn)題
　�、俪浞职l(fā)揮病案管理委員會(huì)的職能作用，嚴(yán)格病案質(zhì)量控制檢查制度,完善病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求，定期檢查，形成檢查、反饋、整改的良性循環(huán)。
　�、诎奄|(zhì)量管理的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，加大對(duì)病案形成過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，及時(shí)糾正。注重事前預(yù)防、跟蹤控制，限制返修。這樣才能做到病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的雙重控制。
　�、鄄“傅男薷膽�(yīng)保持在病案的原記錄不變的基礎(chǔ)上，修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、 ……（未完，全文共1890字，當(dāng)前僅顯示1201字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題》）