醫(yī)保外傷騙保典型案例分析報告

目錄/提綱：……
一、案件暴露問題的主要表現(xiàn)
一是經(jīng)濟利益驅(qū)使僥幸心理
二是外傷監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)
三是參�；颊叻梢庾R淡薄
二、問題產(chǎn)生的根源
（一）外傷費用直接結(jié)算監(jiān)管存在盲區(qū)
（二）患者隱瞞實情外傷核查難度較大
（三）處罰力度不夠未能形成有效震懾
三、今后的改進(jìn)辦法和舉措
（一）加強外傷住院管理
（二）嚴(yán)把外傷報銷審核
（三）健全完善制度機制
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醫(yī)保外傷騙保典型案例分析報告

經(jīng)有關(guān)部門信息共享，將審判的歷年案例中為交通事故、工傷等由第三責(zé)任方支付而又報銷醫(yī)療保險的，可能存在欺詐騙保近100人次反饋給醫(yī)保部門。醫(yī)保局迅速組織人員多方取證進(jìn)行調(diào)查核實，歷時1個多月，通過與患者面對面座談、走訪患者村居社鄰及工地、調(diào)取人身傷害民事案件賠償和交通事故責(zé)任認(rèn)定處理線索、調(diào)閱住院病歷等多種方式對患者受傷情況進(jìn)行詳細(xì)核實。經(jīng)調(diào)查核實，有26人住院費用不符合醫(yī)�；鹬Ц斗秶�，涉嫌騙保。
一、案件暴露問題的主要表現(xiàn)
一是經(jīng)濟利益驅(qū)使僥幸心理。群眾都知悉第三方責(zé)任事故外傷費用不能報醫(yī)保，外傷患者主觀意識就存在
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保部門申報，甄別核查后方可進(jìn)行報銷。為方便群眾辦事，簡化掉了病歷上傳申報環(huán)節(jié)，外傷住院患者如自述受傷經(jīng)過無明顯異常的，簽訂書面承諾書，無論在本地或異地均可在出院時“一站式”結(jié)算直接報銷醫(yī)保。醫(yī)保部門監(jiān)管被動，事前沒有掌握疑點預(yù)警信息，導(dǎo)致事中甄別核查缺位，主要依靠事后群眾舉報和部門信息共享線索移送，存在盲區(qū)，無法有效實現(xiàn)監(jiān)管。
（二）患者隱瞞實情外傷核查難度較大。由于目前醫(yī)保政策比較透明，群眾都知悉第三方責(zé)任事故外傷費用不能報醫(yī)保，于是在入院時就故意隱瞞實情虛假陳述受傷經(jīng)過，醫(yī)生重傷情檢查診治輕受傷原因甄別，個別醫(yī)生將患者利益與所在醫(yī)療機構(gòu)效益捆綁，主要依據(jù)患者敘述，未能做到充分結(jié)合醫(yī)學(xué)知識對患者描述的受傷原因與受傷傷情是否相符進(jìn)行認(rèn)真研判甄別。醫(yī)保部門核查手段也較為單一，主要靠調(diào)查走訪、座談詢問，患者往往提
前就串通好知情鄰居、同事，核查難度大。
（三）處罰力度不夠未能形成有效震懾。對于查實的外傷報銷違規(guī)行為，現(xiàn)有的處罰力度相對有限，往往是追回違規(guī)報銷的基金，對于違規(guī)主體的其他懲處措施比較少，未能形成有效震懾。癌癥、尿毒癥等病患騙保事后被發(fā)現(xiàn)只要主動退繳基金，對于所涉金額不大的司法機關(guān)往往也沒實質(zhì)追究，加之騙保基金未超過5000元不予立案，超過2年的不再進(jìn)行追溯，導(dǎo)致這一_大都抱有僥幸心理。
三、今后的改進(jìn)辦法和舉措
（一）加強外傷住院管理。壓實醫(yī)院責(zé)任，明確主治醫(yī)生首診詢問受傷原因經(jīng)過職責(zé)，管好第一關(guān)口，要求醫(yī)院收治外傷病人時，必須詳細(xì)記錄患者受傷時間、經(jīng)過、原因、臨床診斷等情況，加強甄別，對患者自述與傷情明顯不符存在疑點的，醫(yī)院必須48小時內(nèi)上傳申報預(yù)警醫(yī)保部門請求核查。同時醫(yī)保部門定期調(diào)閱醫(yī)院外傷病歷資料，并抽查復(fù)審所申報的外傷住院費用，對費用高、受傷原因蹊蹺有疑點的調(diào)查取證核實，拒付第三方責(zé)任事故的外傷費用，倒逼醫(yī)院加強外傷首診和住院患者管理。
（二）嚴(yán)把外傷報銷審核。從嚴(yán)落實醫(yī)療費用初審、審核、稽核三級審核制度，嚴(yán)格把準(zhǔn)外傷首診病歷要件認(rèn)真甄別傷情原因，堅持外傷患者本人或家屬自述受傷經(jīng)過、首診病歷和調(diào)查核實印證一致，患者簽訂無第三方責(zé)任書面承諾后納入報銷。對受傷經(jīng)過不清晰存在疑點的外傷，醫(yī)院必須及時報醫(yī)保部門進(jìn)行核查，核查清楚無第三方責(zé)任的再由醫(yī)�；疬M(jìn)行支付。
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