市醫(yī)療保障局2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排

目錄/提綱：……
一、2024年上半年工作總結(jié)
（一）取得的成績(jī)、亮點(diǎn)、采取的主要措施
1、常態(tài)化開(kāi)展職工居民參保工作
2、制度化保障醫(yī)�；疬\(yùn)行平穩(wěn)
3、拓展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
4、推進(jìn)“兩定”機(jī)構(gòu)考核、評(píng)估工作
5、促進(jìn)醫(yī)療保障利民政策落地生效
6、致力醫(yī)療保障助推鄉(xiāng)村振興
7、聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查
（二）存在的主要問(wèn)題
1、醫(yī)保政策、待遇宣傳能力有待提高
2、醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化不足
二、2024年工作安排
（一）發(fā)展形勢(shì)分析
（二）重點(diǎn)工作安排
1、繼續(xù)落實(shí)脫貧人口待遇保障政策
2、積極落實(shí)醫(yī)保利民惠民新政策
3、加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
4、強(qiáng)化醫(yī)保窗口服務(wù)，做好醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉培訓(xùn)
5、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
6、繼續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，維護(hù)醫(yī)�；鸢踩�
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市醫(yī)療保障局2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排

一、2024年上半年工作總結(jié)
（一）取得的成績(jī)、亮點(diǎn)、采取的主要措施
1.常態(tài)化開(kāi)展職工居民參保工作。2024年集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后，市醫(yī)保局繼續(xù)落實(shí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉政策，持續(xù)指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)大廳醫(yī)保窗口、村便民服務(wù)站常態(tài)化開(kāi)展參保服務(wù)。截至6月中旬，**市2024年度基本醫(yī)保參�？�?cè)藬?shù)496898人，其中職工參保32633人，城鄉(xiāng)居民464265人。基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入21008.16萬(wàn)元（其中：職工基本醫(yī)療收入5430.18萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基金收入15577.98萬(wàn)元）。
2.制度化保障醫(yī)�；疬\(yùn)行平穩(wěn)。年初以來(lái)，市醫(yī)保局通過(guò)強(qiáng)化基金監(jiān)管檢查、落實(shí)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案等措施確�；鹌椒�(wěn)運(yùn)行。截至6月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出28328.14萬(wàn)元（其中：職工統(tǒng)籌基金支出4479.3萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民支出23848.84萬(wàn)元）。上解上級(jí)支出16548.68萬(wàn)元（其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療4955.27萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民上解11593.41萬(wàn)元），當(dāng)期結(jié)余-9325.03萬(wàn)元（其中：職工基金結(jié)余-1054.17萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基金結(jié)余-8270.86萬(wàn)元）；累計(jì)結(jié)余21000.72萬(wàn)元（城鎮(zhèn)職工基金結(jié)余：5031.65萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基金結(jié)余:15969.07萬(wàn)元）。

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納入重點(diǎn)工作，保持定期研究醫(yī)保助推鄉(xiāng)村振興工作，應(yīng)對(duì)新形勢(shì)局黨組重新調(diào)整了駐村干部，要求全體干部職工在鄉(xiāng)村振興工作中講政治、講政策、不懈怠，持續(xù)發(fā)力。半年來(lái)，市醫(yī)保局根據(jù)與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門(mén)共享的困難人員信息及時(shí)予以醫(yī)保標(biāo)識(shí)，在城鄉(xiāng)居民集中繳費(fèi)期間定期對(duì)困難人員繳費(fèi)情況進(jìn)行排查；集中繳費(fèi)期結(jié)束后，根據(jù)新增標(biāo)識(shí)困難人員信息跟蹤排查參保繳費(fèi)情況，通過(guò)排查確定未繳費(fèi)的困難人員，截至現(xiàn)在，新增醫(yī)保身份標(biāo)識(shí)困難人員76人，排查參保繳費(fèi)人員76人。集中參保期內(nèi)，根據(jù)已經(jīng)醫(yī)保標(biāo)識(shí)的困難人員類型，分別落實(shí)參保繳費(fèi)的資助政策。對(duì)集中參保繳費(fèi)期外動(dòng)態(tài)新增的已參保繳費(fèi)農(nóng)村低收入人口，在下年度的集中參保繳費(fèi)期按其困難身份類別給予相應(yīng)醫(yī)療救助資格參保待遇，落實(shí)困難人員參保繳費(fèi)不設(shè)定待遇等待期（一般居民在集中繳費(fèi)期后參保繳費(fèi)的設(shè)定90天待遇等待期）的政策。上半年，全市困難_醫(yī)保待遇兌現(xiàn)64061人次，其中全市醫(yī)療救助待遇兌現(xiàn)45255人次；醫(yī)療救助資金支付1966.82萬(wàn)元，其中醫(yī)療救助1667.08萬(wàn)元、托底保障299.74萬(wàn)元。
7.聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)�；鸸芾硎褂茫瑑艋t(yī)�；鹗褂铆h(huán)境，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，我局聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)2023年1月1日至2024年4月30日期間醫(yī)�；鹗褂们闆r進(jìn)行了專項(xiàng)監(jiān)督檢查。共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家，其中公立醫(yī)院1家，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家。本次專項(xiàng)檢查綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析、資料核實(shí)、專家審查等方式進(jìn)行，突出大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，做到篩查疑似違規(guī)問(wèn)題與現(xiàn)場(chǎng)核查相結(jié)合，數(shù)據(jù)比對(duì)與證據(jù)材料印證相結(jié)合確保了監(jiān)督檢查取得實(shí)效。
（二）存在的主要問(wèn)題
1.醫(yī)保政策、待遇宣傳能力有待提高。當(dāng)前，醫(yī)保政策、待遇宣傳的主力仍是醫(yī)保行政部門(mén)和所屬事業(yè)單位，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）限于工作性質(zhì)參與廣泛宣傳有限，群眾身邊全年度醫(yī)保宣傳、隨時(shí)咨詢答復(fù)、政策講明白、待遇說(shuō)清楚的醫(yī)保明白人還還有欠缺，部分群眾兌現(xiàn)行的醫(yī)保參保政策、經(jīng)辦程序、報(bào)銷范圍及比例等還存在了解不深、認(rèn)識(shí)不充分的問(wèn)題，以至于一旦發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)未辦理有關(guān)手續(xù)導(dǎo)致報(bào)銷比例低，或者對(duì)特殊_待遇標(biāo)準(zhǔn)、“一站式”報(bào)銷不了解、對(duì)費(fèi)用票據(jù)看不明白而產(chǎn)生待遇享受低的誤解，嚴(yán)重影響群眾參保積極性和參保人應(yīng)享的權(quán)益。隨著醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）合理設(shè)置醫(yī)保服務(wù)人員和設(shè)備，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和設(shè)立執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度來(lái)強(qiáng)化基層醫(yī)保服務(wù)人員服務(wù)能力和醫(yī)保政策待遇宣講水平，讓廣大群眾能夠更方便醫(yī)保咨詢和辦理服務(wù)事項(xiàng)。
2.醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化不足。市醫(yī)保局現(xiàn)在監(jiān)管全市536家“兩定”單位，醫(yī)保監(jiān)管法制化、信息化、精細(xì)化程度逐年加深，對(duì)于監(jiān)管人員知識(shí)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)合理配置提出的新的要求。隨著網(wǎng)l監(jiān)管手段的日益豐富、計(jì)算機(jī)類和有關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的應(yīng)用型人才成為急需，引進(jìn)專業(yè)人才和加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)有望緩解醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化不足的問(wèn)題。
二、2024年工作安排
（一）發(fā)展形勢(shì)分析
隨著社會(huì)的老齡化，人們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求越來(lái)越高。同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)健康保險(xiǎn)的期待也越來(lái)越高。我省在全面分析、綜合考量的情況下推進(jìn)了職醫(yī)保普通工門(mén)診統(tǒng)籌改革、開(kāi)展DIP支付方式改革、實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉，長(zhǎng)期為參保人提供更方便、更快捷的醫(yī)保服務(wù)，努力讓群眾少跑腿、多實(shí)惠，促進(jìn)“兩定”服務(wù)機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效。上半年職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，相關(guān)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)導(dǎo)診增加了職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌咨詢服務(wù)，掛號(hào)、收款窗口明確提示辦事人員告知是否職工醫(yī)保類型并相應(yīng)開(kāi)展服務(wù)，職工門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)趨向于常規(guī)化，改革任務(wù)即將完成。DIP支付方式改革還處于初步階段，改革中會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，非止一縣一市，這就需要至少是在省及以上層面著眼全局，有針對(duì)性的調(diào)整政現(xiàn)、完善措施，縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)組織得力人員增強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、加深理解政策、及時(shí)跟進(jìn)服務(wù)、探索和實(shí)施改革措施，把DIP支付方式改革推向深入。經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉已經(jīng)進(jìn)行了二個(gè)批次，涉及16個(gè)服務(wù)事項(xiàng)，其中14項(xiàng)已列入全省民生實(shí)事，充分體現(xiàn)了各級(jí)政府對(duì)此的重視程度以及與廣大群眾關(guān)聯(lián)的密切程度。政府服務(wù)、醫(yī)�！岸c(diǎn)”機(jī)構(gòu)服務(wù)、醫(yī)保合作機(jī)構(gòu)服務(wù)共同編織了一張醫(yī)保服務(wù)的大網(wǎng)，把醫(yī)保服務(wù)向社會(huì)各個(gè)角落、向群眾身邊延伸，隨著醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)格化的完善和發(fā)展，更多的服務(wù)事項(xiàng)下沉下來(lái)，把便民利民惠民做實(shí)做細(xì)將成為未來(lái)醫(yī)保發(fā)展的必然趨勢(shì)，這就要求醫(yī)保部門(mén)會(huì)同各方合理配質(zhì)資源、不斷提升經(jīng)辦服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展、保障醫(yī)�；鸶咝蔬\(yùn)行。
（二）重點(diǎn)工作安排
1.繼續(xù)落實(shí)脫貧人口待遇保障政策。進(jìn)一步鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，落實(shí)省、市優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)保扶貧傾斜 ……（未完，全文共4828字，當(dāng)前僅顯示2543字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《市醫(yī)療保障局2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排》）