論文：美國醫(yī)療保險體系初探

美國醫(yī)療保險體系初探

美國的醫(yī)療保險體系有著鮮明的特征，作為經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家，與其他西方福利國家不同，“是目前唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的國家”［1］282。另外，美國也是世界上推行醫(yī)療市場化最典型的國家。它的醫(yī)療保險主要以多種私立醫(yī)療保險項目為主、政府醫(yī)療項目為輔的模式來實現(xiàn)的。這種建立在_市場經(jīng)濟模式基礎(chǔ)上的醫(yī)療保險體系與美國的社會、經(jīng)濟、文化等各種因素有關(guān)。雖然隨著當(dāng)代美國經(jīng)濟出現(xiàn)的多種問題，其醫(yī)療保險體系的缺陷和矛盾也進(jìn)一步凸顯，要求改革的呼聲也不斷。但毫無疑問，自20世紀(jì)以來，美國的醫(yī)療保險體系從形成到發(fā)展，逐步完善并發(fā)揮著有效的社會功能，為美國發(fā)達(dá)的社會保障事業(yè)的發(fā)展和提高美國人口的身體素質(zhì)作出了重要的貢獻(xiàn)。因此，研究在政府適度干預(yù)下市場化的美國醫(yī)療保險體系，對我國醫(yī)療制度改革，建立社會化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多層次的社會主義醫(yī)療保障制度，具有重要的借鑒意義。

一、美國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成
美國人的醫(yī)療保障主要是通過大部分私立醫(yī)療保險和小部分政府醫(yī)療計劃來實現(xiàn)的，所以，醫(yī)保體系是由多種非政府私立醫(yī)療保險項目、政府對特殊人群醫(yī)療照顧和補助項目構(gòu)成的。私立醫(yī)療保險主要由三部分組成：“藍(lán)十字”（Blue Cross）和“藍(lán)
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學(xué)協(xié)會創(chuàng)辦了藍(lán)盾計劃，主要支付住院期間醫(yī)生的費用�！保�1］54由于有了藍(lán)十字計劃的經(jīng)驗，藍(lán)盾計劃也順利形成，這樣醫(yī)生的收入也有了保障。藍(lán)盾計劃由各地方協(xié)會管理，參加藍(lán)盾計劃的投保人只要每月繳納1.7美元，受保范圍就可以解決外科和一般門診費用問題。
“雙藍(lán)”計劃是非盈利性質(zhì)的。非盈利并不是不盈利，而是對盈利有嚴(yán)格的限制，盈利部分只是用于機構(gòu)的生存與發(fā)展。以現(xiàn)代藍(lán)十字計劃為例：假設(shè)有100人加入藍(lán)十字計劃，一般醫(yī)院對膽囊切除需要5天住院治療，每天200美元。假設(shè)100人中有5個病例，那么需要200美元*5*5，等于5000美元。但是，美國法律規(guī)定藍(lán)十字計劃是非盈利性的，要求藍(lán)十字計劃提供可能出現(xiàn)的第6個病人所需的1000美元，這需要藍(lán)十字計劃籌措，所以總費用是6000美元。而藍(lán)十字計劃管理機構(gòu)的人，他們的工資、開銷（如辦公室租金、電費、暖氣費等）大概占總費用的6%，必須再增加360美元管理費。所以，該藍(lán)十字計劃實施需要6360元可以維持，100個投保人每人每年63.60美元，每天17美分。這種非盈利的醫(yī)療保險計劃被美國人廣泛接受。
私立或商業(yè)性保險公司的醫(yī)療保險有獨立計劃和商業(yè)保險公司計劃。獨立計劃主要有行業(yè)計劃和地區(qū)性計劃。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，美國某些行業(yè)，如礦業(yè)、伐木、鐵路建設(shè)等都離城鎮(zhèn)較遠(yuǎn)，從事這些行業(yè)的工人都存在缺醫(yī)少藥的問題。為了幫助這些工人和家屬得到醫(yī)療照顧，這些行業(yè)的工會或非贏利的地方組織從每個工人或社區(qū)人員的月工資中扣除一小筆錢，類似于投保費用，有時雇主也捐助一些，建立疾病基金。工會或地方組織聯(lián)合醫(yī)生及診所、地方醫(yī)院一起設(shè)置行業(yè)醫(yī)療計劃或地區(qū)性計劃，這些繳納較低投保費用的工會成員以及家庭成員、社區(qū)成員及其家庭成員可以享受保險和醫(yī)療配套服務(wù)，這樣緩解了這些工人因疾病造成的經(jīng)濟危機。這類計劃從20世紀(jì)40年代形成規(guī)模，其中比較有名的是美國聯(lián)合礦工衛(wèi)生和退休基金計劃、華盛頓團(tuán)體衛(wèi)生協(xié)會計劃和大紐約衛(wèi)生保險計劃。
商業(yè)保險公司計劃在20世紀(jì)初已出現(xiàn)雛形。
一些私人保險公司在20世紀(jì)初開始推行個人保險計劃，他們針對低收入者因為疾病或突發(fā)事故支付高額醫(yī)藥費用問題而設(shè)立保險范圍。20世紀(jì)40年代，特別是第二次世界大戰(zhàn)后，隨著工人養(yǎng)老金和殘疾保險計劃的出現(xiàn)，商業(yè)保險公司加快了醫(yī)療保險計劃的市場運作。他們接受團(tuán)體和個人的投保，支付投保人的住院和藥品費用，如果費用超出預(yù)定的金額，患者需要支付20%。這樣，當(dāng)醫(yī)院費用和藥品價格上漲時，商業(yè)保險公司所承擔(dān)的風(fēng)險較低。這類商業(yè)性保險計劃與非盈利的“雙藍(lán)”計劃展開了激勵的競爭。由于追逐利潤是資本主義的本質(zhì)，現(xiàn)代商業(yè)性保險公司的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了自愿性非盈利的“雙藍(lán)”組織的發(fā)展。
健康維持組織最早可以追溯到20世紀(jì)20年代后期，當(dāng)時稱之為預(yù)付_醫(yī)療服務(wù)計劃或醫(yī)療服務(wù)基金�！�1929年在俄克拉荷馬州建立了第一個健康維持組織——合作衛(wèi)生協(xié)會，同年在洛杉磯兩個加拿大醫(yī)生開辦了Ross-Loos聯(lián)合診所，并向水利和能源部門以及洛杉磯的工人出售醫(yī)療保險。”［1］53顯然，健康維持組織是由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、診所）組成的一個聯(lián)合診所計劃，其中工作的醫(yī)生只領(lǐng)取工資，并不像付費服務(wù)的醫(yī)生那樣“多勞多得”，不會助長醫(yī)生給病人開不必要的好藥貴藥。注冊投保的人繳納一定的人頭費，該組織承擔(dān)患者住院以及其他醫(yī)療服務(wù)費用的風(fēng)險。由于對醫(yī)生的嚴(yán)格要求，健康組織可以控制聯(lián)合診所的費用來保證自己的盈利。一般的健康維持組織是通過一個實體，如雇主、協(xié)會，或?qū)I(yè)組織為注冊投保者尋求或提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其成員按月或按季度繳納固定的費用，通過主辦方購買保險并與聯(lián)合診所訂立醫(yī)務(wù)合同，以優(yōu)惠的價格獲得醫(yī)療服務(wù)。大型的企業(yè)有自己的診所和醫(yī)院，有的既提供醫(yī)療服務(wù)也提供保健服務(wù)，這種集治療和預(yù)防為一體的保險計劃代表著近年來美國醫(yī)療保險制度發(fā)展、變化的特征。
美國名目繁多的私人醫(yī)療保險項目，并不能使所有的人在抵御疾病和突發(fā)人生事故等毀滅性打擊方面都有醫(yī)療保障。由于醫(yī)療保險的主動權(quán)主要掌握在保險公司一方，當(dāng)一些有嚴(yán)重疾病或家族病史的人，一些老弱病殘注定要消費高額醫(yī)療費的人，不被私立保險公司接納而失去保險。同時，各類私人醫(yī)療保險公司除了要繳納一定的投保費外，受保范圍也各不相同，“對于窮人和低收入人群、老人和弱勢_，還是缺乏醫(yī)療保障的，尤其是65歲以上的老人，他們?nèi)菀谆即蟛　⒅夭�，醫(yī)療費用通常是很高的”［3］91。私立 ……（未完，全文共8690字，當(dāng)前僅顯示2374字，請閱讀下面提示信息。收藏《論文：美國醫(yī)療保險體系初探》）