醫(yī)療工作核心制度（2010版）

目錄/提綱：……
一、危重患者搶救制度
（一）患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作
（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作
（十）各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用
二、病歷書(shū)寫(xiě)制度
（二）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外
（三）門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
（四）住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
三、病案管理制度
四、疑難病例討論制度：
五、死亡病例討論
（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)
（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行
（五）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加
六、會(huì)診制度
七、分級(jí)護(hù)理制度
八、手術(shù)前討論制度
（六）術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)成《術(shù)前討論記錄單》，并及時(shí)納入病案
九、三級(jí)醫(yī)師查房制度
（三）在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)
十、首診負(fù)責(zé)制度
……
醫(yī)療工作核心制度2

一、危重患者搶救制度
　�。ㄒ唬┗颊叩膿尵裙ぷ�，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
（二）對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書(shū)寫(xiě)。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。
（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
　�。ㄎ澹﹪�(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略784字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
字。
　�。叮T(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
　�。罚T(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。
　�。ㄋ模┳≡翰v的書(shū)寫(xiě)要求：
　�。保氯朐翰T必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
　　２．書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。
　�。常v由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
　　４．再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。
　�。担T入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
　�。叮〕逃涗洠ú〕倘罩荆┌ú∏樽兓z查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
　�。罚苾�(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。
　　８．手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
　�。梗惨平徊T均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
　�。保埃矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
　　１１．各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。
　　１２．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
　�。保常嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
三、 病案管理制度
　�。保t(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、住院）的收集、整理和保管工作。
　　２．門(mén)診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。
　�。常驹横t(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。
　　４．住院病案原則上應(yīng)永久保存。
　　四、疑難病例討論制度：
　　l、疑難病例是指入院一周以上未確診的病例。
　　2.入院一周未確診的病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，制定診療方案。
　　3. 入院二周未確診的病例，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科人員參加討論，由科主任主持，必要時(shí)也可由醫(yī)務(wù)科主持，制定診療方案。
　　4、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。
　　5、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁(yè)記錄。
　　五、死亡病例討論
　　（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。
　�。ǘ┨厥饧耙馔馑劳霾±�，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。
　�。ㄈ� ……（未完，全文共6268字，當(dāng)前僅顯示2201字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)療工作核心制度（2010版）》）