縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)

目錄/提綱：……
一、基本情況：
二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)
二、主要做法
一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度
二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù)
三是及時上門催繳
四是加強宣傳教育
五是積極配合地稅征收
一是完善兩個定點協(xié)議
六是所有住院費用個人負(fù)擔(dān)占總費用的比例不得超過30%
二是建立競爭退出機制
三是大力治理門診三亂現(xiàn)象
四是嚴(yán)格住院兩核對制度
五是從嚴(yán)審核各項費用
六是獎懲考核緊密掛鉤
七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進行處理
一是及時設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻
二是制定完善的就醫(yī)制度
一是認(rèn)真執(zhí)行財務(wù)和會計制度
二是堅持收支兩條線管理
三是建立醫(yī)�；痤A(yù)警制度
三、存在的主要問題：
一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險
二是縣屬企業(yè)參保困難
四、下一步打算：
一要加大擴面工作力度
二要加大繳費基數(shù)的審核力度
三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系
一是把好定點關(guān)，健全準(zhǔn)入與退出機制
二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
三是把好審批關(guān)，防止基金浪費與流失
四是把好服務(wù)關(guān)，及時報銷各類費用
……

　　縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)
　　我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)�；鹗罩胶猓瑐�人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認(rèn)同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升�，F(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：
　　一、基本情況：
　　1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
　　2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
　　3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
　　二、主要做法。
　　1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)�；鹱龅綉�(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同
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有住院費用個人負(fù)擔(dān)占總費用的比例不得超過30%。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準(zhǔn)入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)�；鹬С龅哪繕�(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項費用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)�；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構(gòu)，我們還扣除10%的風(fēng)險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結(jié)算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
　　3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。 我縣醫(yī)保啟動之時，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應(yīng)補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負(fù)，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對應(yīng)，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。
　　4、不斷規(guī)范財務(wù)制度，使醫(yī)�；鸶油暾桶踩�。 一是認(rèn)真執(zhí)行財務(wù)和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)�；�，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)�；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測，每月按 ……（未完，全文共4962字，當(dāng)前僅顯示2506字，請閱讀下面提示信息。收藏《縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)》）