開(kāi)展醫(yī)保基金支付專項(xiàng)檢查行動(dòng)的實(shí)施方案

目錄/提綱：……
一、組織實(shí)施
二、檢查依據(jù)
三、重點(diǎn)查處內(nèi)容
四、檢查方式及辦法
（一）重點(diǎn)查與普遍查相結(jié)合
（二）運(yùn)用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結(jié)合
五、檢查結(jié)果
六、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
……

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）：
　　按照勞動(dòng)社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理開(kāi)展基金支付專項(xiàng)檢查的通知》要求以及《浙江省加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理開(kāi)展基金支付專項(xiàng)檢查工作方案》精神，結(jié)合我縣醫(yī)保運(yùn)作實(shí)際情況，就開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查，提出如下實(shí)施方案。
　　一、組織實(shí)施
　　社保中心負(fù)責(zé)專項(xiàng)檢查的組織實(shí)施。時(shí)間自2006年7月5日至9月15日止，組成人員為衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)、醫(yī)保辦等相關(guān)人員等。組織對(duì)全縣六家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。檢查的重點(diǎn)是對(duì)由統(tǒng)籌基金支
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略378字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
取醫(yī)�；�。
　　5．要求或允許住院參保人外購(gòu)藥品，套取定額。
　　6．醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)收費(fèi)價(jià)格高于his系統(tǒng)價(jià)格。
　　7．參保人住院期間，未經(jīng)參保人同意即未簽訂《醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外用藥、檢查、治療項(xiàng)目自費(fèi)協(xié)議書》的，使用自費(fèi)自付藥品及收費(fèi)項(xiàng)目。
　　8．門規(guī)病歷管理不善及超出門規(guī)病種治療用藥以及超規(guī)定量用藥。
　　9．偽造醫(yī)療文書，套取醫(yī)�；�。
　　10．發(fā)放住院參保人滿意度調(diào)查表，征求意見(jiàn)。
　　四、檢查方式及辦法
　　（一）重點(diǎn)查與普遍查相結(jié)合。
　　對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況和《目標(biāo)規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)》所細(xì)化的內(nèi)容，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的建立，年度計(jì)劃的落實(shí)，醫(yī)保咨詢投訴、參保病人知情同意書、大型儀器設(shè)備陽(yáng)性率等項(xiàng)目，采取全面普遍檢查考核；對(duì)《通知》中要求重點(diǎn)查的，如是否存在掛床、冒名住院、分解住院及偽造醫(yī)療文書的情況，進(jìn)行重點(diǎn)核查。
　�。ǘ┻\(yùn)用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結(jié)合。
　　對(duì)于從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中能夠調(diào)出的考核數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)語(yǔ)言或程序處理，從系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)，如參保人個(gè)人總負(fù)擔(dān)率、兩系統(tǒng)價(jià)格差異即醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)價(jià)格差異、藥品自費(fèi)率、參保病人轉(zhuǎn)診率等。對(duì)掛名住院、冒名住院、分解住院等采取現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查、手工查的方式進(jìn)行。
　　五、檢查結(jié)果
　　對(duì)檢查出的問(wèn)題，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況做出如下處理意見(jiàn)：
　　1．查實(shí)后根據(jù)質(zhì)保金兌付辦法，按比例扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年質(zhì)保金；
　　2．違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌不予支付；統(tǒng)籌已經(jīng)支付的費(fèi)用市醫(yī)保辦將予以追回；
　　3．對(duì)發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用按比例放大，對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作罰款處罰；
　　4．對(duì)存在掛名住院、冒名住院違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改；整改效果不好的,將停止與其結(jié)算，下一個(gè)醫(yī)療年度不再續(xù)簽綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）協(xié)議書；對(duì)多次發(fā)生此類違規(guī)行為且情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拒絕與其續(xù)簽協(xié)議；
　　5．在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā) ……（未完，全文共1669字，當(dāng)前僅顯示1061字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《開(kāi)展醫(yī)�；鹬Ц秾ｍ�(xiàng)檢查行動(dòng)的實(shí)施方案》）