以“智能審核”為牽引進一步深化醫(yī)保基金

目錄/提綱：……
一、基本情況
二、醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)管主要做法
（一）系統(tǒng)建設成效
（二）創(chuàng)新監(jiān)管手段
（三）加大隊伍建設
（四）加強部門協(xié)同
（五）審核主要措施
三、基金監(jiān)管工作中的體會
五是得益于人民群眾對醫(yī)保事業(yè)的關注和支持，給醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作提供了前提
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以“智能審核”為牽引進一步深化醫(yī)保基金

近年來，隨著全民醫(yī)保的逐步普及和深入開展，醫(yī)保范圍不斷擴大，待遇水平不斷提高，醫(yī)療消費水平持續(xù)增長，醫(yī)�；鹆魇эL險不斷加大，基金安全問題日益成為了醫(yī)保基金管理的難點和焦點。為確保醫(yī)�；鸢踩�、提高基金使用績效，促進醫(yī)�；鸨O(jiān)管更加專業(yè)、精確、高效、透明，**縣建立了醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，努力打造陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，在提高醫(yī)�；鸨O(jiān)管水平和使用效率、規(guī)范醫(yī)療欺詐行為等方面取得了顯著成效。
一、基本情況
**縣位于我省東部，北與**市交界，東與**省**市接壤，總面積1238平方公里，耕地面積124萬畝，農(nóng)業(yè)總人口118.7萬余人，轄26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、554個行政村。是省委、省政府確定的10個省直管縣綜合改革試點之一。轄區(qū)內(nèi)共有46家定點醫(yī)療機構（其中公立醫(yī)療機構28家，民營醫(yī)療機構18家），兩家醫(yī)療健康服務集團。近三年，**縣醫(yī)保參保人數(shù)基本不變，醫(yī)保基金支出逐年上升；**年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�
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459.93萬元。違規(guī)金額占比8.6%。民營醫(yī)療機構累計提醒27214人次、涉及違規(guī)金額2655.29萬元。違規(guī)金額占比6.6%。從而有效的避免違規(guī)金額約6115.22萬元。
醫(yī)保智能審核系統(tǒng)（事中慢�。�2020年1月1日至2020年12月31日上傳就診人次76835，上傳金額：788.35萬元，攔截人次：49227人次， 攔截違規(guī)金額：117.88萬元。
醫(yī)保智能審核系統(tǒng)（事后）自2020年1月1日起正式啟用了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，截止到2020年12月底共審核了121606份病歷，審核總費用58990.2萬元，違規(guī)人次72630人次，累計拒付違規(guī)基金1400余萬元。通過醫(yī)保智能審核，我縣縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構違規(guī)金額占比由年初的3.4%下降至現(xiàn)在的2.3%，下降了1.1個百分點。
2020年，通過醫(yī)保智能審核人臉識別稽核系統(tǒng)，查處縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構掛床813人次，拒付違規(guī)基金199.2萬元。
因此，智能審核平臺的引進，對我縣定點醫(yī)療機構超范圍治療、過度檢查、過度治療、過度用藥、無診斷用藥、超劑量用藥、無指征檢查治療等不合理醫(yī)保行為進行了有效遏制。同時，通過智能稽核子系統(tǒng)的定期或不定期“飛檢稽查”活動，有效杜絕了冒名住院、掛床或疊床住院等惡意欺詐騙保行為，對定點醫(yī)療機構和醫(yī)護人員進行了有效震懾，隱形節(jié)省了醫(yī)�；�。目前已基本達到了項目期初設定的目標。
（二）創(chuàng)新監(jiān)管手段。利用智能監(jiān)控系統(tǒng)人臉識別系統(tǒng)平臺對全縣定點醫(yī)療機構的在院人員就診情況進行移動稽查，重點打擊冒名住院、掛床等欺詐騙保行為。為高效實現(xiàn)稽查目標，我局引進了人臉識別和大數(shù)據(jù)分析等高科技手段，并為此建設了移動稽核平臺。隨著稽核平臺的普及應用和嚴肅執(zhí)法，我縣的掛床、冒名住院等欺詐騙保行為得到了有效遏制。目前只需要一個指令，20分鐘之內(nèi)就可實現(xiàn)全縣所有住院病人的醫(yī)保資格和是否掛床的巡查，稽查效率得到了極大提高。
（三）加大隊伍建設。成立了醫(yī)保智能審核中心，對全縣所有醫(yī)保數(shù)據(jù)進行全覆蓋和精準審核，實現(xiàn)嚴格控制。在審核中心人員組成上選擇素質高、作風正、能力強、業(yè)務精原則強的人員，管理人員由我局審核科專業(yè)人員擔任。在審核方法上，采取機器初審和人工復核相結合的方案。對于系統(tǒng)判定為違規(guī)的費用將直接扣款，對于系統(tǒng)判定為疑似違規(guī)的費用由專業(yè)人員進行人工復審，再由終審人員進行終審。堅持智能審核與人工抽查相結合，堅持日常監(jiān)管和季度評析相結合，堅持醫(yī)保部門外部監(jiān)管為主體和醫(yī)共體、醫(yī)療機構內(nèi)部監(jiān)管為輔助相結合，實現(xiàn)從單一審核結算向審核結算監(jiān)督、管理、服務轉變；從事后糾錯向事前提醒、事中監(jiān)控、事后監(jiān)督轉變，從而達到全覆蓋、多維度的監(jiān)管效果。
（四）加強部門協(xié)同。聯(lián)合衛(wèi)健部門、財政部門、司法部門等整合資源，形成上下貫通、執(zhí)行有力、整體聯(lián)動、組織嚴密的工作格局，施行雙向信息互通、資源共享、有效管理。衛(wèi)健部門負責醫(yī)療機構醫(yī)療行為的提升管理，財政部門負責基金撥付過程的把關審核，司法部門負責在醫(yī)�；鸸芾韴�(zhí)法過程中的指導與監(jiān)督，聯(lián)合出臺下發(fā)相應文件，形成協(xié)商制度，從而有效的加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作，確保醫(yī)保各項工作不走樣、不跑偏、不滯后。
（五）審核主要措施。1、堅持季度評析，每季度召開定點醫(yī)療機構違規(guī)情況評析大會，要求各定點醫(yī)療機構負責人、業(yè)務院長、醫(yī)�？崎L、信息員、醫(yī)護人員等參加，對醫(yī)療機構多發(fā)頻發(fā)違規(guī)行為進行深入透徹點評，說到事點到人，對定點醫(yī)療機構和醫(yī)護人員進行了有效震懾，隱形節(jié)省了醫(yī)�；穑�2、下達《整改意見建議書》與醫(yī)療健康服務集團協(xié)作監(jiān)管，每季度對醫(yī)療健康 ……（未完，全文共3771字，當前僅顯示1905字，請閱讀下面提示信息。收藏《以“智能審核”為牽引進一步深化醫(yī)�；稹�）