關(guān)于醫(yī)保報銷過程存在的問題及建議情況報告

目錄/提綱：……
一、藥品使用情況及其結(jié)構(gòu)分析
（一）從我區(qū)參保人員1至9月份住院情況
（二）我區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用結(jié)構(gòu)情況
二、醫(yī)保報銷中存在的問題
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中使用乙類藥品及診療項(xiàng)目的比例偏高
2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用中存在自費(fèi)藥品
3、醫(yī)療保險報銷中診療項(xiàng)目存在限價情況
三、建議及意見
……
關(guān)于醫(yī)保報銷過程存在的問題及建議情況報告
區(qū)醫(yī)保中心

目前我區(qū)居民醫(yī)保按照市級統(tǒng)籌規(guī)定統(tǒng)一執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。該藥品目錄共有54225 項(xiàng)，其中甲類27184 項(xiàng)，乙類15826項(xiàng)，自費(fèi)11215項(xiàng)。目前，甲類藥品自付率為0，乙類藥品自付率10%，自費(fèi)藥品自付率100%。
一、藥品使用情況及其結(jié)構(gòu)分析
（一）從我區(qū)參保人員1至9月份住院情況
住院
費(fèi)用 按支出類別分類
藥品費(fèi) 檢
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79.06 3254724.91 41547189.67 15555959.34
三、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 123851216.44 57623124.17 1975252.25 39998161.25 7719676.31 14383030.48 2151971.98
四、未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

以上情況分析：藥品占總費(fèi)用比例分別為：一級48.12%，二級46.51%，三級42.09%。
（二）我區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用結(jié)構(gòu)情況
醫(yī)院級別 甲類 乙類 自費(fèi) 總費(fèi)用（元）
二級醫(yī)院 10829195.25 24490809.68 791806.8 36111811.73
一級醫(yī)院 　18159946.45 　62926.49 　 18222872.93

從上表分析，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體藥占比為46.15%情況下，其中甲類藥品占29.99%，乙類藥品占67.81%，自費(fèi)藥品占2.2%。
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本無自費(fèi)藥品，其中甲類藥品占99.65%，乙類藥品占0.35%。
二、醫(yī)保報銷中存在的問題
我區(qū)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌至今，通過對運(yùn)行情況分析，存在實(shí)際報銷比例偏低，主要原因：
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中使用乙類藥品及診療項(xiàng)目的比例偏高。
2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用中存在自費(fèi)藥品。
通過與《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》比對，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄中仍然有20項(xiàng)不在報銷目錄內(nèi)，有3項(xiàng)在目錄內(nèi)但屬于自費(fèi)項(xiàng)目，有2項(xiàng)在目錄內(nèi)但屬于乙類。
3、醫(yī)療保險報銷中診療項(xiàng)目存在限價情況。
我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷項(xiàng)目按照重慶市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)按照重慶市物價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但存在部分診療項(xiàng)目報銷承認(rèn)額低于物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)額，導(dǎo)致實(shí)際報銷比例降低，如鉀測定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)7.8元，醫(yī)保報銷承認(rèn)額3.8元。
三、建議及意見
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