醫(yī)療保險學

目錄/提綱：……
一、風險與疾病風險
二、保險
2、保險的特點(1）保險具有互助性
3、保險的基本原則(1)最大誠信原則
4、保險的職能主要是組織經(jīng)濟補償和保險金給付
5、保險的作用(1）改變以往由國家包下來的行政補償辦法
三、社會保險
2、社會保險特征(1）強制性
3、社會保險的功能(1）保障勞動者的基本生活
一、醫(yī)療保險的概念和分類
二、醫(yī)療保險的基本屬性
1、公益性對國家對社會都有利
2、福利性福利性，不以營利為目的
3、經(jīng)濟性以經(jīng)濟補償為主
4、強制性國家通過法律強制實施社會醫(yī)療保險
5、保障性保障勞動者的基本醫(yī)療需求
6、互助性由國家、單位、個人三方負擔，體現(xiàn)了互助性
7、儲蓄性醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的模式
三、醫(yī)療保險的基本特征
1、醫(yī)療保險具有普遍性是社會保險中保障對象最廣泛的一個保險項目
4、醫(yī)療補償形式的特殊性具有明確的使用目的，看病使用
四、醫(yī)療保險的基本原則
五、醫(yī)療保險的社會作用
一、醫(yī)療保險學的概念醫(yī)療保險學是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的學科
二、醫(yī)療保險學的研究內(nèi)容
三、醫(yī)療保險的研究方法
1、比較研究與國外，及其它相關(guān)學科和事業(yè)的比較，自身比較
四、學習和研究醫(yī)療保險學的意義第一，充分認識到醫(yī)療保險的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器作用
二、醫(yī)療保險系統(tǒng)的構(gòu)成
（一）系統(tǒng)的構(gòu)成
1、被保險人單位所有的用人單位（除……

醫(yī)療保險學
第一章概論
第一節(jié)風險、保險、社會保險
一、 風險與疾病風險
1、風險所謂風險，是指意外事故發(fā)生的可能性，是一種客觀存在的、損失的發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)。風險是客觀存在的。從整體上講，風險的發(fā)生是不可避免的，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，有必然性。但對具體的人來講又有偶然性。同時風險發(fā)生的時間地點損害程度難以預(yù)測具有不確定性�？梢詼y算一定時期內(nèi)一定風險發(fā)生的頻率和損失率。需要互相幫助，分擔風險，因此就產(chǎn)生了保險、社會保險、社會保障。

2、健康與疾病風險狹義地講，疾病風險是指由于人身所患疾病而帶來的經(jīng)濟、生理、心理等損失的風險。
廣義地講，則包括人身的疾病、生育以及傷害等方面存在或引起的風險。一般說來僅對經(jīng)濟損失進行保障。
特點:(1）嚴重性。不僅經(jīng)濟上的損失而且主要是健康乃至生命的損失。
(2）基本性。人得病的機率比較高。
(3）復雜性。疾病種類繁多(4）社會性。傳染性疾病影響社會的安全。

二、保險
1、保險的概念保險是投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險責任，或者當被保險人死亡、傷殘、患病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)行為。從經(jīng)濟上來講保險是分擔意外事故損失的一種財務(wù)安排。大多數(shù)人幫助少數(shù)人法律上講是一方同意補償另一方損失的合同安排。

2、保險的特點(1）保險具有互助性。
(2）保險是一種合同行為。
(3）保險的目的是對災(zāi)害事故進行經(jīng)濟補償。

3、保險的基本原則(1)最大誠信原則。
不得隱瞞有關(guān)保險活動的任何重要事實。
(2)可保利益原則。
指的是被保險人對其所投保的標的所具有的法律上認可的經(jīng)濟利益，就是要有厲害關(guān)系。
(3）近因原則。
風險的發(fā)生以最直接的因果關(guān)系來衡量，造成事過損失的直接原因應(yīng)是保險合同所要求的情況。
(4）補償原則。 主要以彌補直接的經(jīng)濟損失為限，不能超過保險合同中的保險金額。

4、保險的職能主要是組織經(jīng)濟補償和保險金給付。
派生的職能(1）財政性分配職能。保險企業(yè)參與著對一部分社會總產(chǎn)品分配的職能。
(2）金融性融資的職能。融通資
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略1467字，正式會員可完整閱讀）……　
一般按醫(yī)療費的一定比例進行補償。商業(yè)醫(yī)療保險著眼于“償還”一般保險金比較高。
五是管理_不同。社會醫(yī)療保險由政府集中領(lǐng)導，由醫(yī)療保險機構(gòu)具體管理。
商業(yè)保險由保險公司市場化經(jīng)營。

（2）根據(jù)保險層級不同，基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實際上就是社會醫(yī)療保險，除社會基本醫(yī)療保險以外的保險是補充醫(yī)療保險。
（3）根據(jù)保險對象不同，職工醫(yī)療保險、中小學醫(yī)療保險，等。
（4）根據(jù)保險范圍不同，分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險。

二、醫(yī)療保險的基本屬性
1、公益性對國家對社會都有利。

2、福利性福利性，不以營利為目的。

3、經(jīng)濟性以經(jīng)濟補償為主。

4、強制性國家通過法律強制實施社會醫(yī)療保險。

5、保障性保障勞動者的基本醫(yī)療需求。使勞動者的健康有了基本保障。

6、互助性由國家、單位、個人三方負擔，體現(xiàn)了互助性。

7、儲蓄性醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的模式。使得自己珍惜。

三、醫(yī)療保險的基本特征
1、醫(yī)療保險具有普遍性是社會保險中保障對象最廣泛的一個保險項目。原則上應(yīng)當是全體公民。其它保險失業(yè)、生育等主要是勞動者。 2、涉及面廣和有復雜性首先涉及醫(yī)、患、保、用人單位錯綜復雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。其次需要對醫(yī)療方和患者的行為進行引導和控制，以節(jié)約費用。與國家經(jīng)濟發(fā)展有關(guān)，還涉及到醫(yī)療保健服務(wù)的需求和供給。

3、屬于短期和經(jīng)常性的保險
4、醫(yī)療補償形式的特殊性具有明確的使用目的，看病使用。

5、醫(yī)療保險測算和控制的復雜性
四、醫(yī)療保險的基本原則
1、強制性
2、全員參保
3、費用分擔
4、保障性
5、公平與效率
6、屬地管理原則
7、社會化
五、醫(yī)療保險的社會作用
1、有助于提高社會生產(chǎn)率
2、有助于_
3、有助于促進社會文明與進步
4、有助于體現(xiàn)社會公平性
5、有利于增強節(jié)約和健康投資意識
第三節(jié)醫(yī)療保險學
一、醫(yī)療保險學的概念醫(yī)療保險學是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的學科。

二、醫(yī)療保險學的研究內(nèi)容
1、醫(yī)療保險的基礎(chǔ)知識保險學、社會保險學、衛(wèi)生管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學、還包括數(shù)學經(jīng)濟學等2、醫(yī)療保險的基礎(chǔ)理論和方法。
（1）醫(yī)療保險的基本特征。
（2）醫(yī)療保險的發(fā)展史和模式。
（3）醫(yī)療保險的基本理論。

（4）醫(yī)療保險 基本方法
三、醫(yī)療保險的研究方法
1、比較研究與國外，及其它相關(guān)學科和事業(yè)的比較，自身比較。

2、調(diào)查研究
3、實驗研究
4、數(shù)理統(tǒng)計和經(jīng)濟分析方法
四、學習和研究醫(yī)療保險學的意義第一，充分認識到醫(yī)療保險的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器作用。
第二，正確理解和自覺貫徹醫(yī)療保險政策。
第三，提高醫(yī)療保險管理水平。

第二章醫(yī)療保險系統(tǒng) 第一節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)概述
一、醫(yī)療保險系統(tǒng)涵義主要由被保險人、單位 、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等要素組成的有機整體。

二、醫(yī)療保險系統(tǒng)的構(gòu)成
（一）系統(tǒng)的構(gòu)成
1、被保險人單位所有的用人單位（除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企）都必須參加。

2、被保險人
3、醫(yī)療保險機構(gòu)
4、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)必須申請，通過三部資格審定，并與醫(yī)療保險機構(gòu)締結(jié)合同。

（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)中的各方關(guān)系
1、醫(yī)療保險機構(gòu)與被保險人的關(guān)系
2、被保險方與醫(yī)療服務(wù)供方的關(guān)系
3、醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方的關(guān)系
4、政府與醫(yī)療保險系統(tǒng)其它三方的關(guān)系
三、醫(yī)療保險系統(tǒng)與社會其它系統(tǒng)的聯(lián)系
1、與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系
2、與社會保障系統(tǒng)的關(guān)系
第二節(jié)醫(yī)療保險組織機構(gòu)
一、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的概念及地位
1、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的涵義就是具體負責醫(yī)療保險費用的籌集、管理、支付、監(jiān)督等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)。

2、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的地位是醫(yī)療保險資金的控制者，是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督和管理者。

二、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的性質(zhì)與分類
1、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的性質(zhì)社會醫(yī)療保險組織在行政歸屬上是勞動保障部門所屬的全民事業(yè)機構(gòu)
2、分類（1）政府主導型。
（2）獨立經(jīng)營型。
（3）中間型。

三、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的職能
1、參與制定有關(guān)醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策計劃
2、籌資
3、保證醫(yī)療服務(wù)的提供
4、支付被保險人醫(yī)療費用
5、對醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人進行監(jiān)督和控制
6、對醫(yī)療保險基金的管理
四、醫(yī)療保險組織機構(gòu)的設(shè)置
1、醫(yī)療保險機構(gòu)的設(shè)置與分布
2、醫(yī)療保險機構(gòu)的組織系統(tǒng)3、醫(yī)療保險機構(gòu)的部門設(shè)置 （1）行政管理部門。
（2）業(yè)務(wù)管理部門。
（3）財務(wù)審計部門。
（4）基金運營部門。
（5）信息管理部門。

4、醫(yī)療保險機構(gòu)的人員配備
第三節(jié)醫(yī)療保險被保險方
一、醫(yī)療被保險方的概念在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，被保險方就是參保人，也可稱為投保人，他們同時也是醫(yī)療保險制度的受益人。

二、醫(yī)療被保險方的構(gòu)成與分類
1、按經(jīng)濟收入分類
2、按職業(yè)進行分類（1）各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體的職工和雇員。
（2）國家公務(wù)員。
（3）獨立職業(yè)人群。
（4）農(nóng)民。
（5）特殊人群。

3、按年齡分類
4、按健康情況
三、醫(yī)療被保險方的消費特點
1、服務(wù)地點受到限制
2、服務(wù)范圍、標準有明確的規(guī)定
3、第三方付費
4、需要醫(yī)療保險政策的引導
第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方
一、醫(yī)療服務(wù)提供方的概念廣義和狹義
二、醫(yī)療服務(wù)提供方的性質(zhì)公益性又具有商品性
三、醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成與分類
1、按經(jīng)濟性質(zhì)分類營利與非營利
2、按舉辦主體公立醫(yī)療機構(gòu) 私立醫(yī)療機構(gòu)
3、按主要功能分類
4、按功能、任務(wù)的不同
四、醫(yī)療服務(wù)提供方的特點
1、醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院之間的費用結(jié)算方式對醫(yī)院有較大影響
2、醫(yī)院受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險管理部門的雙重監(jiān)管，經(jīng)營難度加大
3、醫(yī)院需要及時把握醫(yī)療服務(wù)的需求4、定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)對象較寬。

第五節(jié)政府與醫(yī)療保險
一、政府管理醫(yī)療保險的方式 1、政府對醫(yī)療保險的計劃管理
2、政府對醫(yī)療保險實行市場化
3、政府對醫(yī)療保險采取計劃和市場相結(jié)合的管理方式
二、政府在醫(yī)療保險中的職責和作用
1、加快負責制定醫(yī)療保險制度的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定
2、對醫(yī)療保險制度承擔經(jīng)濟責任
3、加強對醫(yī)療保險的宏觀管理（1）設(shè)計、規(guī)范醫(yī)療保險市場。
（2）促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展。
（3）監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運轉(zhuǎn)。
（4）參與和彌補醫(yī)療保險市場的不足。

4、做好醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套改革（1）實行醫(yī)藥分開經(jīng)營。
（2）對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行合理補償。
（3）改革醫(yī)院的現(xiàn)行經(jīng)營模式。
（4）推進醫(yī)療機構(gòu)的人事制度和分配制度改革。
（5）推動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

第三章醫(yī)療保險管理及管理_
第一節(jié)醫(yī)療保險范圍與基本醫(yī)療界定
一、醫(yī)療保險范圍
（一）醫(yī)療保險范圍的概念廣義指包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負擔比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。狹義僅指醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制。

（二）醫(yī)療保險范圍的影響因素一是國家財政的支持能力。
二是經(jīng)濟發(fā)展水平。
三是醫(yī)療保險制度的健全程度。

（三）確定醫(yī)療保險范圍的原則
1、與醫(yī)療保險目的一致的原則
2、滿足參保人醫(yī)療保險需求的原則
3、充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況的原則
4、不斷發(fā)展的原則（1）醫(yī)療保險目的的改變。
（2）對醫(yī)療保險需要的改變。
（3）對醫(yī)療保險支付能力的改變。
（4）醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變。

（四）醫(yī)療保險范圍確定的程序
1、明確醫(yī)療保險目的
2、了解當?shù)鼐?……（未完，全文共22905字，當前僅顯示4120字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)療保險學》）