關(guān)于構(gòu)建管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的思考

目錄/提綱：……
一、我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)_的發(fā)展現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問題及影響
1、保障水平較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重
2、醫(yī)療費(fèi)用上漲過快“，以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍
3、政府責(zé)任缺失，_明顯
（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)_的問題分析
1、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制
2、缺乏完善的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制
3、缺乏合理的資源配置機(jī)制
4、缺乏必要的預(yù)防保健機(jī)制
5、缺乏明晰的政府監(jiān)管機(jī)制
二、美國(guó)管理式醫(yī)療的實(shí)踐及發(fā)展趨勢(shì)
（一）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵及特征
1、綜合性的網(wǎng)絡(luò)式服務(wù)體系
2、按人頭預(yù)付費(fèi)制的支付方式
3、全科醫(yī)生“看門人”制度和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度
4、醫(yī)藥服務(wù)全程審核程序
（二）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)
1、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)
2、提高醫(yī)療資源利用效益
3、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
（三）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)
三、如何構(gòu)建我國(guó)管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式
（一）我國(guó)管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間及需求分析
1、新醫(yī)改的實(shí)施為我國(guó)管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)打開了機(jī)會(huì)之窗
2、保險(xiǎn)公司的實(shí)踐為我國(guó)管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了客觀條件
3、國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的需求為中國(guó)管理式醫(yī)療帶來了源動(dòng)力
（二）構(gòu)建我國(guó)管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的探索及建議
1、分離政府的雙重角色
2、明確管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位
3、建立醫(yī)保合作信息平臺(tái)
4、提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
……
關(guān)于構(gòu)建管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的思考

一、我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)_的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問題及影響
1998年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立。經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在以下問題。

1.保障水平較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。2008年，我國(guó)政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比重為24.73%，個(gè)人衛(wèi)生支出占總支出比重為40.42%。而從世界范圍來看，大多數(shù)國(guó)家的衛(wèi)生投入中政府支出占到40%以上。我國(guó)政府預(yù)算衛(wèi)生支出的不足加重了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，無法充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?br>
2.醫(yī)療費(fèi)用上漲過快“，以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍。從1993年到2009年，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用由116.25元上升到1314.3元，增長(zhǎng)了近11倍。在城鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，1996年，城鎮(zhèn)居民家庭平均每人全年消費(fèi)性支出中醫(yī)療保健消費(fèi)占比為3.66%，2009年這一比重上升到6.98%�？梢�，
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略710字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　

3.缺乏合理的資源配置機(jī)制。我國(guó)衛(wèi)生資源配置差異明顯，重大醫(yī)院而輕基層醫(yī)院、重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。在發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)醫(yī)院首診制度已經(jīng)成為通用做法，業(yè)務(wù)量占總量的一半以上；而在我國(guó)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率極其低下。以2009年為例，全國(guó)醫(yī)院治療人數(shù)19.2億人次，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)治療人數(shù)3.8億人次，僅占醫(yī)院治療人數(shù)的五分之一。隨著就醫(yī)人員的逐年增加，醫(yī)院負(fù)擔(dān)不斷加重，服務(wù)效率持續(xù)下降。

4.缺乏必要的預(yù)防保健機(jī)制。國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)組織把臨床預(yù)防、健康教育放在首要位置，從源頭上控制保險(xiǎn)費(fèi)用支出。而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)單純強(qiáng)調(diào)治療保障，忽視預(yù)防保障，各種預(yù)防保健類的服務(wù)項(xiàng)目均不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，因此功能大為減弱，不僅造成疾病風(fēng)險(xiǎn)的增大，增加了基金的支付壓力，也不利于人民健康水平的提高。

5.缺乏明晰的政府監(jiān)管機(jī)制。就目前我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場(chǎng)的關(guān)系來看，政府的“越位”和“缺位”問題同時(shí)存在。衛(wèi)生行政部門扮演著管理者和實(shí)施者的雙重身份，政事不分，管辦不分，行政效率低下�！叭蔽弧北憩F(xiàn)在政府在立法和政策制定方面發(fā)揮的作用不足，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的監(jiān)管力度不夠“；越位”表現(xiàn)在對(duì)一些市場(chǎng)可以發(fā)揮較大作用的領(lǐng)域，如醫(yī)療服務(wù)的提供，政府承擔(dān)了過多的職責(zé)，不利于市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用。

二、美國(guó)管理式醫(yī)療的實(shí)踐及發(fā)展趨勢(shì)
20世紀(jì)80年代以來，世界各國(guó)面臨著醫(yī)療費(fèi)用激增、醫(yī)療資源分配不均和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題，都在積極尋求解決途徑。美國(guó)聯(lián)邦政府推行的應(yīng)用于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的管理式醫(yī)療，由于在控制醫(yī)療費(fèi)用上起到了積極的作用，逐漸引起世界各國(guó)的關(guān)注。

（一）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵及特征
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織以固定費(fèi)用向指定醫(yī)療服務(wù)提供者購(gòu)買參保者的全部醫(yī)療保健期權(quán)，參保者患病時(shí)按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。具體來講，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下特征。

1.綜合性的網(wǎng)絡(luò)式服務(wù)體系。管理式醫(yī)療組織作為第三方選擇醫(yī)療服務(wù)提供者，通過與之簽訂合同組建一個(gè)具有工作效率和成本效果的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向參保者提供包括住院治療、門診治療、常規(guī)檢查、人工免疫等在內(nèi)的全面的醫(yī)療保健服務(wù),在更大范圍上提高了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的資源利用率，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的良好運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.按人頭預(yù)付費(fèi)制的支付方式。管理式醫(yī)療組織按人頭數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付參保者全年的醫(yī)療費(fèi)用�；颊咚璧尼t(yī)療服務(wù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的診療體系預(yù)先定價(jià)收費(fèi)，額外服務(wù)費(fèi)用從有限的額度中扣除。由于醫(yī)療服務(wù)提供者的收入事先固定，等同于醫(yī)療保險(xiǎn)組織將全部或部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者，迫使其以最低成本提供高效率的醫(yī)療服務(wù)。

3.全科醫(yī)生“看門人”制度和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。管理式醫(yī)療組織設(shè)有“看門人”,即為每個(gè)參保者指定一個(gè)全科醫(yī)生,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和提供基本醫(yī)療服務(wù)給參保者。除急診之外,患者要先經(jīng)過全科醫(yī)生的診斷,才能轉(zhuǎn)診接受�？漆t(yī)生的治療，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的分流，控制對(duì)�？漆t(yī)生和較為昂貴的醫(yī)療資源的利用,提高醫(yī)療服務(wù)效率。

4.醫(yī)藥服務(wù)全程審核程序。管理式醫(yī)療組織對(duì)醫(yī)療服務(wù)的審核包括病例管理、預(yù)先審核、住院期間審核和已發(fā)生費(fèi)用的審核等。醫(yī)生在做重大手術(shù)或?yàn)椴∪颂峁╊~外服務(wù)之前需要得到醫(yī)療保險(xiǎn)組織的批準(zhǔn)，以避免浪費(fèi)和對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

（二）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)
在從20世紀(jì)70年代起至今的四十年實(shí)踐中，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)得到了迅速發(fā)展。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,從1988年到2007年,傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)所占市場(chǎng)份額由73%下降到3%，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)所占份額由27%上升到95%,美國(guó)基本完成了由費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療到管理式 ……（未完，全文共5679字，當(dāng)前僅顯示1994字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《關(guān)于構(gòu)建管理式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的思考》）