中國(guó)農(nóng)民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究（基于印度的經(jīng)驗(yàn)）

目錄/提綱：……
一、中國(guó)農(nóng)村大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析
二是需要多次就診，花費(fèi)大，給農(nóng)民帶來較高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的疾病
二、中國(guó)農(nóng)村大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)原因分析
三、印度醫(yī)改對(duì)中國(guó)的啟示
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中國(guó)農(nóng)民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究_基于印度的經(jīng)驗(yàn)

作為發(fā)展中大國(guó)，印度的農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較健全，具有類似于中國(guó)農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，但不同于中國(guó)農(nóng)村的是: 占人口 72% 的印度農(nóng)民和城市居民一樣享有國(guó)家提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1974年以來，印度政府一直致力于建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療體系，為農(nóng)民提供免費(fèi)醫(yī)療; 1996 年印度政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心; 2005 年又進(jìn)行了大規(guī)模的“全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃”。目前，盡管存在資金短缺、管理不善和條件較差等問題，但印度的農(nóng)村醫(yī)療保障體系確實(shí)減輕了農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上保證了社會(huì)公平。而近年來，中國(guó)農(nóng)村居民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐漸加重，經(jīng)濟(jì)困難仍是農(nóng)村大病患者醫(yī)療服務(wù)利用的最大障礙。據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查顯示，在居民未利用醫(yī)療服務(wù)原因中，“經(jīng)濟(jì)困難”占 70． 3%; 住院病人中，因經(jīng)濟(jì)困難或花費(fèi)太多而要求出院的病人占 54． 5%。農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)困難而無力負(fù)擔(dān)大病醫(yī)療費(fèi)用放棄治療，或因治療費(fèi)用造成“因病致貧、因病返貧”等現(xiàn)象在農(nóng)村依然突出。由重大疾病引起的巨額醫(yī)療費(fèi)用仍是困擾農(nóng)民生活的一個(gè)主要原因。按照新農(nóng)合制度的最初設(shè)計(jì)，以“保大病”為目標(biāo)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度理應(yīng)解決農(nóng)民大病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)問題［1］。然而，與新農(nóng)合 90%以上的高參保率相比，較低的籌資水平使得新農(nóng)合的大病保
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176． 9元，只占大病醫(yī)療支出的 25%。對(duì)于部分大病支出為 10 萬元以上的農(nóng)戶而言，新農(nóng)合平均報(bào)銷不到 30% 的比例更是杯水車薪［3］。

二、中國(guó)農(nóng)村大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)原因分析
( 一) 新農(nóng)合籌資水平低新農(nóng)合的籌資渠道一般分為個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助及社會(huì)化捐助四個(gè)部分。由于基層集體經(jīng)濟(jì)的衰退，新農(nóng)合籌資主要來源于各級(jí)政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，村集體作用很小。其中政府補(bǔ)助又分為中央和地方政府補(bǔ)助，中央的補(bǔ)助屬于一種誘導(dǎo)性補(bǔ)助，即只有當(dāng)個(gè)人繳納和地方財(cái)政補(bǔ)助到位后中央財(cái)政才予以撥款。而許多財(cái)力不足的地方財(cái)政為了套取上級(jí)財(cái)政資金，在新農(nóng)合籌集資金時(shí)往往采取短期墊支的方式，等到中央財(cái)政資金到位后又撤出地方墊支資金，由此導(dǎo)致新農(nóng)合籌資水平嚴(yán)重不足，難以解決農(nóng)民的大病負(fù)擔(dān)。
( 二) 新農(nóng)合報(bào)銷比例設(shè)計(jì)不合理由于新農(nóng)合籌資水平低，各地均制定了一系列控制新農(nóng)合費(fèi)用的措施，利用醫(yī)院級(jí)別與報(bào)銷比例遞減方式鼓勵(lì)參合農(nóng)民就近解決問題。在縣以上醫(yī)院住院則抬高報(bào)銷門檻，同時(shí)降低補(bǔ)償比例。比較典型的情況是縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為 70%，縣醫(yī)院、縣婦幼所、縣精神病院為60% ，縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例僅為35% 。
而且，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院只限于縣鄉(xiāng)兩級(jí)，省市大醫(yī)院尚未列入定點(diǎn)范圍，參合農(nóng)民到省市兩級(jí)大醫(yī)院住院，檢查、用藥、治療普遍處于“零控制”狀態(tài)，因而相當(dāng)一部分費(fèi)用都不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，由患者現(xiàn)金支付。因此，便出現(xiàn)了大病花費(fèi)高、實(shí)際報(bào)銷比例低、個(gè)人負(fù)擔(dān)重的情況。

三、印度醫(yī)改對(duì)中國(guó)的啟示
中國(guó)和印度都是文明古國(guó)，有著遼闊的國(guó)土、眾多的人口、巨大的地理差異，再加上薄弱的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，這些都是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家在醫(yī)療保障道路上前進(jìn)的巨大障礙。相似的背景使得兩國(guó)具有一定的相互借鑒意義，尤其是目前印度實(shí)施的以公平和兼顧利益均衡為主的醫(yī)療保障_得到國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可，因而它的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對(duì)有著類似國(guó)情的中國(guó)具有積極而深刻的借鑒意義。
印度是最早建立初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)的國(guó)家之一。早在 20 世紀(jì) 50 年代初，印度政府在農(nóng)村地區(qū)就已建立了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并在 1983、2002 年的國(guó)家衛(wèi)生政策中提出進(jìn)一步發(fā)展基本醫(yī)療保健服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)前總理尼赫魯提出的“結(jié)束貧窮、愚昧、疾病和機(jī)會(huì)不平等”的諾言。印度政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要用于貧困者及弱勢(shì)_，這是自尼赫魯政府以來歷屆政府始終堅(jiān)持的原則。
為此，政府寧愿承受巨額的財(cái)政負(fù)擔(dān)，將有限的財(cái)政投入公平地補(bǔ)貼給最需要醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村貧困人口。印度醫(yī)療保障制度的啟示是: 財(cái)富并不是衡量醫(yī)療服務(wù)體系的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和兼顧各方利益均衡才是醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵目標(biāo)。中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的籌資水平和報(bào)銷比例是農(nóng)村大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的直接原因，但問題的根源在于新農(nóng)合籌資制度的不完善、政府投入的不足和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長(zhǎng)期落后。因此，筆者認(rèn)為可以借鑒印度在農(nóng)村醫(yī)療保障方面的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國(guó)的實(shí)際，從以下方面解決新農(nóng)合“大病保不了”的困境，減輕農(nóng)民大病支出負(fù)擔(dān)。
( 一) 完善新農(nóng)合籌資費(fèi)率和大病保障標(biāo)準(zhǔn)盡管印度在 20 世紀(jì) 80 年代就實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)，但據(jù)測(cè)算，目前購買保險(xiǎn)者僅占全國(guó)總?cè)丝诘?． 08% 。印度政府在卡納塔克邦實(shí)行了農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于籌資水平的限制，該計(jì)劃沒有完全覆蓋農(nóng)村居民所需的常見病服務(wù)，只解決了基本手術(shù)之類的項(xiàng)目，無法抵御農(nóng)民的大病風(fēng)險(xiǎn)，降低了農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力，最終只有小部分農(nóng)民參加了合作醫(yī)療保險(xiǎn)［4］。和印度較低的農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保率相比，中國(guó)的新農(nóng)合參保率已經(jīng)達(dá)到了 96%，然而和較高的參保率相比，新農(nóng)合的籌資率依然很低。新農(nóng)合的充足籌資是確保農(nóng)村大病醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的前提，但新農(nóng)合籌資比例的測(cè)算則是農(nóng)村大病保障方案制定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。籌資比例過高的方案將影響群眾接受程度; 反之，籌資比例過低會(huì)影響正常運(yùn)營(yíng)或投保者合理的醫(yī)療服務(wù)利用，因而費(fèi)率測(cè)算方法和步驟的科學(xué)合理，直接關(guān)系到新農(nóng)合的成敗。應(yīng)該參考印度的做法，充分考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的農(nóng)村“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險(xiǎn)籌資率。
以人群就醫(yī)費(fèi)用分布為基礎(chǔ)，以不同就醫(yī)方案補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的保障水平為起保點(diǎn)，累計(jì)其發(fā)生費(fèi)用，并綜合考慮醫(yī)療服務(wù)供需雙方的收入變化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和發(fā)病率等因素。
( 二) 調(diào)整新農(nóng)合大病報(bào)銷比例的次序印度醫(yī)療保障的核心思想是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政杠桿，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受到環(huán)境優(yōu)雅、設(shè)備先進(jìn)的高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，同時(shí)也要使普通百姓享受到基本的醫(yī)療保障。印度為普通老百姓所提供服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在著服務(wù)水平低和管理落后等 ……（未完，全文共4897字，當(dāng)前僅顯示2473字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《中國(guó)農(nóng)民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究（基于印度的經(jīng)驗(yàn)）》）