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醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)《關(guān)于貫徹市基本醫(yī)療保險大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法>的實(shí)施意見試行)》的通知

發(fā)表時間:2009/3/27 20:00:29
目錄/提綱:……
(二)大病、特殊疾病患者門診就醫(yī)實(shí)行“三定”原則,即定病種、定藥品、定醫(yī)院
二、門診就醫(yī)購藥辦法
三、醫(yī)務(wù)審核
(九)每月初第一周內(nèi),定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)結(jié)算材料報(bào)送醫(yī)保中心審核
五、檔案管理
六、其它
……

  
  發(fā)文單位:*市醫(yī)改辦
  發(fā)布日期:200*-6-22
  執(zhí)行日期:200*-6-22
  各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店:
  關(guān)于印發(fā)《關(guān)于貫徹<*市基本醫(yī)療保險大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法》,現(xiàn)將具體的實(shí)施意見(試行)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
  *市醫(yī)改辦
  二○○九年三月二十二日
  抄報(bào):省醫(yī)改辦市委、市人大、市政府、市政協(xié)
  關(guān)于貫徹《*市基本醫(yī)療保險大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法》的實(shí)施意見(試行)
  為貫徹執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法》淮府[200*)*4號(以下簡稱《暫行辦法》),現(xiàn)將患有大病、特殊疾病的參保職工門診就醫(yī)購藥和結(jié)算辦法,制定實(shí)施意見如下:
  —、適用范圍和原則
 。ㄒ唬秾(shí)施意見》適用于已參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)
……(新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略625字,正式會員可完整閱讀)…… 
》限參保職工本人使用,不得轉(zhuǎn)借他人或涂改,如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時通知有關(guān)部門將證收回,停止其享受門診醫(yī)療待遇。如有遺失,應(yīng)及時報(bào)告所在單位,由單位統(tǒng)一到市勞動保障行政部門辦理補(bǔ)領(lǐng)手續(xù)。
  三、醫(yī)務(wù)審核
 。ò耍┐蟛√夭〉尼t(yī)務(wù)審核,以國家制定的《三個目錄》及《暫行辦法》相關(guān)規(guī)定為依據(jù),嚴(yán)格執(zhí)行“定病種、定藥品、定醫(yī)院”規(guī)定,認(rèn)真復(fù)核,對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。
 。ň牛┟吭鲁醯谝恢軆(nèi),定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)結(jié)算材料報(bào)送醫(yī)保中心審核。結(jié)算材料應(yīng)包括以下內(nèi)容:
  *市基本醫(yī)療保險專用收據(jù)、專用處方、費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用清單、特檢特治申請單、費(fèi)用匯總表、費(fèi)用情況登記表。
  以上大病、特病就醫(yī)資料都需加蓋大病、特病專用章,數(shù)據(jù)須另行匯總制表。
 。ㄊ堕T診病歷》上必須有詳實(shí)、規(guī)范的病史記錄:《證歷》上必須如實(shí)記錄每次發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定 的費(fèi)用。
 。ㄊ唬┽t(yī)院提供的費(fèi)用明細(xì)清單、藥品處方等單據(jù),各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目要有明細(xì)記錄,且有患者或家屬簽字認(rèn)可。
 。ㄊ┽t(yī)院的診療行為應(yīng)根據(jù)患者病情,遵循“合理檢查、合理用藥”原則,不得濫檢查、濫用藥,嚴(yán)格控制用藥劑量。
 。ㄊ┽t(yī)保中心在審核中如發(fā)現(xiàn)問題,及時通知醫(yī)院,醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)在二個:工作日內(nèi)(節(jié)假日順延)與醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科聯(lián)
  四、統(tǒng)籌基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法(十四)大病、特殊疾病患者門診就醫(yī)購藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的范圍必須是符合基本醫(yī)療保險《三個目錄》管理規(guī)定的用藥、診療和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定,超過規(guī)定范圍的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
 。ㄊ澹獋參保年度內(nèi),單病種門診就醫(yī)購藥發(fā)生的費(fèi)用,設(shè)定單病種最高限額,超過限額的費(fèi)用由參保職工個人自付
  *、冠心病(有心肌梗塞史),年度本病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為:3**元。(含自付比例,不含個人起付標(biāo)準(zhǔn):下同)
  2、高血壓、F*元。
  3、糖尿病*元。
  4、精神疾病恢復(fù)期<有過住院史)*500元
  5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3500元。
  6、帕金森氏綜合癥2500元。
  7、再生障礙性貧血4000元。
  8、惡性腫瘤放、化療;慢性腎功能不全:器官移植的抗排異三個病種,單病種按基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
  200*年大病、特病患者門診醫(yī)療費(fèi)用按《暫行辦法》規(guī)定,從3月份實(shí)施,個人起付標(biāo)準(zhǔn)和單病種最高限額按7個月標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
 。ㄊ┗即蟛 ⑻夭〉膮⒈B毠ぐl(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,先由個人墊付。200*年度內(nèi)累計(jì)超過個人起付標(biāo)準(zhǔn)后,再按最高限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的80%部分由統(tǒng)籌基金支付,20%部分個人自付。結(jié)算時,個人自付部分的費(fèi)用(含個人自費(fèi)部分)由定點(diǎn)醫(yī)院收取,屬于統(tǒng)籌基金支付的由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算后退還給個人。
 。ㄊ撸┫硎荛T診待遇的參保職工在同一參保年度內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,可累加計(jì)算,按規(guī)定結(jié)算。
 。ㄊ耍┐蟛、特病門診醫(yī)療費(fèi)用原則上一個月結(jié)算一次。
  *、在一個月內(nèi),大病、特病門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到*元以上(含*元)即可以結(jié)算。*元以內(nèi)需累計(jì)到*元以上再由其定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)帳報(bào)送。
  2、單病種限額不到*元的,門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到 ……(未完,全文共2760字,當(dāng)前僅顯示1754字,請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)《關(guān)于貫徹市基本醫(yī)療保險大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法>的實(shí)施意見試行)》的通知》
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