城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)查報告

目錄/提綱：……
一、基本情況：
二、存在的主要問題：
（二）存在問題的主要原因
二是工資基數(shù)的不高
（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題
二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題
（四）醫(yī)療保險信息建設的全市化沒有解決
（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風險較大
三、建議
（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行
（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例
（五）建議加快醫(yī)療保險市面市級統(tǒng)籌步伐
……

　　市醫(yī)療保險管理中心：
　　根據(jù)《**市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：
　　一、基本情況：
　　我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。
　　二、存在的主要問題：
　�。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。
　　我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
　　我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬
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5%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
　�、倩踞t(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風�？梢哉f，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
　　a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
　　b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和22%�？h外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。
　　②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。
　�、蹅�人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
　�、芙y(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度 ……（未完，全文共4808字，當前僅顯示2428字，請閱讀下面提示信息。收藏《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)查報告》）