切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用審核工作

目錄/提綱：……
一、醫(yī)療費用審核的作用
二、費用審核應(yīng)堅持的原則
三、費用審核的依據(jù)
四、費用審核的程序和要求
五、費用審核的內(nèi)容
六、費用審核中發(fā)現(xiàn)的問題
七、審核中應(yīng)注意的問題
（一）申請補償材料真實性、完整性的審核
（二）醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費的審核
（三）醫(yī)療費用不予補償、部分補償費用的審核
八、費用審核的紀律要求
……

　　切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用審核工作
　　對照政策嚴格把關(guān)切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用審核工作
　　做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的審核工作，事關(guān)參合農(nóng)民的切身利益，事關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)費用的及時撥付，事關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的形象，責任重大，意義深遠。
　　一、醫(yī)療費用審核的作用
　　建立適合當前我縣農(nóng)村經(jīng)濟和社會發(fā)展實際的新農(nóng)合籌資、運行和補償機制，為最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度打下了堅實基礎(chǔ)。通過扎實工作和新農(nóng)合制度的及時兌現(xiàn),減輕了患病農(nóng)民的醫(yī)藥費負擔，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,體現(xiàn)新農(nóng)合制度互助共濟，保障新農(nóng)合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個環(huán)節(jié)就是對醫(yī)療費用的審核和控制。
　　醫(yī)療費用審核是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用控制的一個重要方面，是一項較為復(fù)雜的工作，主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標準、收費標準、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例的掌握等。
　　對新農(nóng)合醫(yī)療費用的認真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進定點醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療費用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農(nóng)合有關(guān)證件詐騙新農(nóng)合基金，以保證基金安全，確保參合農(nóng)民的切身利益。
　　各定點醫(yī)療機構(gòu)分中心審核人員及縣合管中心審核人
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導原則》；
　　2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》；
　　3、《省醫(yī)療服務(wù)價格》、
　　4、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及《出入院標準》。
　　四、費用審核的程序和要求
　　審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)療保健機構(gòu)就診，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心從網(wǎng)上初審，并將審核結(jié)果及時上傳到縣新農(nóng)合中心�？h新農(nóng)合中心網(wǎng)上復(fù)審的重點是整個治療環(huán)節(jié)的可行性審核和補償認定。初審與復(fù)核結(jié)果不一致時，以復(fù)核結(jié)果為準，其損失由初審定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，中心審核人員要對初審的資料嚴格復(fù)審�？h內(nèi)患者住院費用審核結(jié)束由審核人員、出納人員、患者及醫(yī)療機構(gòu)負責人均簽字方可補償給參合農(nóng)民。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性。
　　參合者平均藥品費用比例為：二、三級綜合醫(yī)院50%；縣中醫(yī)院與專科醫(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費用比例為：省、市級醫(yī)院25%；縣級醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時注明“自費”字樣。
　　五、費用審核的內(nèi)容
　　新農(nóng)合補償審核人員是接觸農(nóng)民報銷資料的第一人，也是第一時間發(fā)現(xiàn)問題的人，要通過對醫(yī)療證、發(fā)票、出院小結(jié)、費用清單、病歷等審核，發(fā)現(xiàn)其真實性。審核的內(nèi)容是：
　　一是審核身份證明（就診證）。主要認真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。
　　二是認真分辨發(fā)票的真?zhèn)巍?br>　　三是認真審核出院小結(jié)。主要審核入院標準與出院標準是否符合有關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范等。
　　四是反復(fù)查對出院小結(jié)與費用清單。主要審核是否違反《醫(yī)療服務(wù)價格》收費、重復(fù)收費、分解收費、提高標準收費、私立項目收費、串換藥品與診療項目收費等，費用清單與患者發(fā)票是否一致，與病歷是否一致，與執(zhí)行醫(yī)囑是否一致，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說明書用藥、無適應(yīng)癥用藥、指征改善后未及時停藥、單張?zhí)幏轿窗础短幏焦芾項l例》超品種、超用量、大處方用藥、升級用藥、無指征使用營養(yǎng)支持性輔助藥品、自費藥品比例過大、藥品費用比例過高等情況，與定點醫(yī)療機構(gòu)收入是否一致等。
　　五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規(guī)定、是否超用藥目錄、計價是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標準，住院天數(shù)情況、是否有分解住院，費用與結(jié)賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規(guī)情況。
　　六是審核處方。處方書寫是否規(guī)范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計價是否合理，是否分解處方等。
　　七是審核化驗單�；瀱螘鴮懯欠褚�(guī)范，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗是否合理等。
　　八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無指征輔助檢查、重復(fù)檢查、與診治無關(guān)檢查、應(yīng)互認而未互認的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據(jù)與費用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價格是否合理等。
　　九是審核結(jié)算憑證。就醫(yī)參合農(nóng)民簽字認定，審核人簽字，負責人復(fù)核簽字。
　　十是是否存在無處方、無醫(yī)囑、無檢驗報告單、無發(fā)票的醫(yī)藥費用，是否存在虛假費用，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費”字樣，同時應(yīng)將新農(nóng)合住院病人每天發(fā)生的醫(yī)藥費用，以適當方式告知病人等。
　　六、費用審核中發(fā)現(xiàn)的問題
　　我們在新農(nóng)合醫(yī)療費用審核實際操作中，容易出現(xiàn)以下幾種問題。
　　一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，個別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，誘導參合農(nóng)民過度利用醫(yī)療服務(wù)。如不合理化驗與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長患者住院時間、擴大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉(zhuǎn)為住院治療。降低入院標準，醫(yī)院采用可報銷醫(yī)藥費用等方法，誘導不需要住院的小病患者住院治療。不堅持出入院標準等，導致合作醫(yī)療基金低效使用，造成資源浪費。
　　二是不合理收費。定點醫(yī)院違反國家物價政策，如分解收費、濫收費等。利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等。
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