單位參加醫(yī)療保險與職工醫(yī)療補助優(yōu)化

目錄/提綱：……
一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性
二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷
一是報銷工作量大
二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔的相對不平衡問題較突出
三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支
三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法
四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結(jié)果和實施成效
五、研究結(jié)論
……

　　單位參加醫(yī)療保險與職工醫(yī)療補助優(yōu)化
　　摘要：如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費，提高醫(yī)療費用開支的成效,消除職工對于參加社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。為此，找出一種科學有效的方法，建立相應(yīng)的模型，具有非常重要的現(xiàn)實意義。
　　關(guān)鍵詞:醫(yī)療補助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃
　　我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度,推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約,職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險,加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕,2007)。也有研究嘗試
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療費通常的補助辦法及其缺陷
　　根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：
　　一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。
　　三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法
　　針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進的關(guān)鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫(yī)療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質(zhì)是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負擔和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。
　　在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結(jié)果是：通過科學地設(shè)定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。
　　考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：
　　為使計算結(jié)果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。
　　四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結(jié)果和實施成效
　　我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進行了模型求解。實際經(jīng)過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。
　　預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費數(shù)據(jù)，并預(yù)測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。
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