附屬醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院評審工作的交流材料

目錄/提綱：……
一、開展的主要工作
2、廣泛宣傳動員
三是要加強督導(dǎo)，落實責(zé)任，全面自查，真正實現(xiàn)持續(xù)改進
3、任務(wù)層層分解
4、開展全員培訓(xùn)
一是分片培訓(xùn)
二是外出培訓(xùn)
三是參加省廳培訓(xùn)
五是科室組織培訓(xùn)
5、開展院級和科級自查自評工作
6、創(chuàng)建并推廣“三甲示范病房”
7、職能部門點對點對接臨床醫(yī)技科室
8、不定期召開聯(lián)席會議
二、成績和體會
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，方能真正推動醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作
2、重視信息系統(tǒng)建設(shè)
3、將等級醫(yī)院評審工作與日常工作緊密結(jié)合
4、開展質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)和應(yīng)用，開展QC小組活動
5、建立內(nèi)審員制度
6、暢通急診綠色通道
五是在大事、難事面前，要想取得成功，必須要發(fā)揚團隊精神
……
附屬醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院評審工作的交流材料
省醫(yī)院評審工作推進電視電話會議材料

尋找差距 切實改進 踏實工作 迎接評審
（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

為扎實開展等級醫(yī)院評審工作，切實落實“服務(wù)、質(zhì)量、安全、績效、管理”的目標(biāo)，在前一年緊張而又忙碌的迎評工作中，全院干部職工不辭勞苦、加班加點地投入到評建工作中，醫(yī)院各項工作都取得了一定成效�，F(xiàn)將前一階段工作匯報如下。
一、開展的主要工作
1、完善組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。2012月2月醫(yī)院成立由院長程曉曙、黨委書記葛曉珍任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副院長為副組長，相關(guān)部門科室負(fù)責(zé)人為成員組成的“三級甲等醫(yī)院”迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)等級醫(yī)院評審辦公室，抽調(diào)三名人員脫產(chǎn)專職從事三甲迎評相關(guān)工作事宜。
2、廣泛宣傳動員。為使全院干部職工人人知曉等級醫(yī)院評審，達(dá)到人人參與之目標(biāo)，醫(yī)院召開了動員大會，院長在動員會上提出了三點要求：一是要正確認(rèn)識新一輪綜合醫(yī)院等級評審的意義，正確對待新一輪的等級醫(yī)院評審
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主任對全院護士長以上干部進行專題培訓(xùn)，五是科室組織培訓(xùn)。各科室通過晨會等各種方式，用專門時間組織全科對評審標(biāo)準(zhǔn)進行學(xué)習(xí)。通過以上培訓(xùn)方式，讓全院職工知曉等級醫(yī)院評審的意義和目的，更好地落實等級醫(yī)院評審的各項工作。
5、開展院級和科級自查自評工作。為摸清醫(yī)院基本情況，醫(yī)院分為行政組、臨床組、護理組、醫(yī)院感染組和醫(yī)技組五大組開展院級和科級自查工作，對照《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》條款逐條逐款進行摸底，對于已經(jīng)達(dá)標(biāo)的部分，要求保持常態(tài)運行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度、各級各類人員的崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程的落實等，要求做到常抓不懈，形成慣性運轉(zhuǎn)并進一步規(guī)范化和制度化，做到持續(xù)改進；評估并分析條款未達(dá)標(biāo)的原因，對應(yīng)該達(dá)標(biāo)而尚未達(dá)標(biāo)的部分，針對原因進行查缺補漏，及時整改并落實措施，確保達(dá)標(biāo)；對于達(dá)標(biāo)難度較大的部分，醫(yī)院層面積極創(chuàng)造條件，制定切實可行的實施計劃，并逐步完善提高，力爭全面達(dá)標(biāo)。
6、創(chuàng)建并推廣“三甲示范病房”。遵照“試點先行、不斷總結(jié)、穩(wěn)步推進”的原則，醫(yī)院啟動“三甲示范病房”試點科室創(chuàng)建工作。采取自愿報名的方式，選擇其中四個臨床科室（內(nèi)外科各兩個）作為示范試點科室，相關(guān)職能部門先行到試點科室進行現(xiàn)場培訓(xùn)（三甲辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科）拉開試點病房創(chuàng)建工作序幕。各相關(guān)職能部門經(jīng)常深入試點科室進行指導(dǎo)督促，經(jīng)過3個月的創(chuàng)建期，四個科室均通過驗收，達(dá)到醫(yī)院示范病房標(biāo)準(zhǔn)。示范病房主任在全院進行經(jīng)驗介紹，組織各科正副主任和三甲內(nèi)審員參加“三甲示范病房”經(jīng)驗培訓(xùn)，學(xué)習(xí)經(jīng)驗，整體推進。
7、職能部門點對點對接臨床醫(yī)技科室。為有效督促全院等級醫(yī)院評審工作的開展，醫(yī)院建立院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門負(fù)責(zé)人點對點對接工作形式。要求每周職能部門負(fù)責(zé)人必須下到對點科室進行幫扶指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真開展等級醫(yī)院評審工作，同時將職能部門負(fù)責(zé)人及院領(lǐng)導(dǎo)與科室等級醫(yī)院評審落實情況掛鉤，責(zé)任共擔(dān)。
8、不定期召開聯(lián)席會議。三甲辦不定期召開全院臨床科室內(nèi)審員和科主任聯(lián)席會議，分享三甲日常中好的經(jīng)驗，解答臨床和醫(yī)技三甲工作中遇到的難點問題，推進我院迎接“三甲醫(yī)院”評審工作有序進行。
二、成績和體會
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，方能真正推動醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作。新一輪等級醫(yī)院評審，以JCI為標(biāo)準(zhǔn)，融入許多國際醫(yī)院管理理念，只有領(lǐng)導(dǎo)重視，親自學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，才能真實有效推動等級醫(yī)院評審工作。
2、重視信息系統(tǒng)建設(shè)。整個等級醫(yī)院評審，涉及信息化建設(shè)條款重多，包括整個第七章以及醫(yī)療質(zhì)量管理等，信息系統(tǒng)不到位，要想做好等級醫(yī)院評審工作非常困難。目前，我院先后完善了護理管理系統(tǒng)、病案首頁管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、血液管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)、引進評審細(xì)則第七章信息管理系統(tǒng)，因此，在衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)等獲A級（最高級）達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。
3、將等級醫(yī)院評審工作與日常工作緊密結(jié)合。強調(diào)“做了就要記，沒記等于沒做”。新一輪等級醫(yī)院評審，強調(diào)的是制度化和規(guī)范化，以落實患者的服務(wù)、質(zhì)量和安全為重點。醫(yī)院各相關(guān)職能部門以日常工作的薄弱環(huán)節(jié)和*號指標(biāo)為突破口，逐項推進，逐項落實。例如深靜脈血栓形成，通過建立預(yù)防深靜脈血栓管理小組，在全院進行了培訓(xùn)，并在重點科室建立了深靜脈血栓風(fēng)險評估和對達(dá)到風(fēng)險級別的病人進行相應(yīng)的物理和藥物的預(yù)防干預(yù)措施。目前，深靜脈血栓預(yù)防理念已深入醫(yī)務(wù)人員人心。
4、開展質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)和應(yīng)用，開展QC小組活動。開展不良事件根本原因（RCA）分析。在全院進行了PDCA ……（未完，全文共2963字，當(dāng)前僅顯示1883字，請閱讀下面提示信息。收藏《附屬醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院評審工作的交流材料》）