農(nóng)村居民大病保險方案

目錄/提綱：……
一、總體要求
二、啟動時間
三、承辦方式
四、保障內(nèi)容
（一）保障對象
（二）保障范圍
（三）保障水平
五、籌資機制
（一）資金來源
（二）籌資標準
（三）資金支付
六、監(jiān)督管理
（一）強化新農(nóng)合監(jiān)管隊伍建設，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理
（二）加大新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管
（三）建立公開監(jiān)管制度
七、保障措施
（一）高度重視，精心組織
（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進
（三）積極探索，加強評估
（四）強化宣傳，營造氛圍
……
農(nóng)村居民大病保險方案

為扎實開展農(nóng)村居民大病保險工作，有效提高重特大疾病保障水平，切實緩解農(nóng)村居民看病貴和因病返貧、致貧問題，根據(jù)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》（遼政辦發(fā)〔2012〕71號）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展全省農(nóng)村居民大病保險工作的通知》（遼衛(wèi)傳〔2013〕28號）精神，遼陽市結(jié)合實際，制定了實施方案。
一、總體要求
堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔，持續(xù)發(fā)展”的原則，把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）待遇基礎上，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及新農(nóng)合基金承受能力相適應、覆蓋全市農(nóng)村的大病保險制度。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)
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劃出一定額度作為大病保險資金。新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，要在當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中安排大病保險資金。商業(yè)保險公司承辦此項保險盈利率不超過5%，成本率不超過10%，凈賠付率低于85%的保費結(jié)余計入下一年度保費，凈賠付率高于85%的保費結(jié)余計入風險調(diào)節(jié)基金。
（二）籌資標準。2013年該市農(nóng)村居民大病保險籌資標準為每人18元。
（三）資金支付。
1.縣（市）區(qū)財政局或新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要在2013年3月1日前，從新農(nóng)合基金中將本地區(qū)農(nóng)村居民大病保險資金一次性劃轉(zhuǎn)。
2.大病醫(yī)療保險補償資金實行定點醫(yī)療機構(gòu)墊付制度，承保商業(yè)保險公司要建立信息化管理系統(tǒng)，與新農(nóng)合信息系統(tǒng)接口，對參合農(nóng)民補償實行“一站式”即時結(jié)算服務，每月30日前，承保公司將上月發(fā)生的大病費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。
六、監(jiān)督管理
（一）強化新農(nóng)合監(jiān)管隊伍建設，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理。定期對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務質(zhì)量開展考核，可以通過建立經(jīng)辦服務質(zhì)量保證金等措施，約束商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務行為。對商業(yè)保險機構(gòu)審核醫(yī)藥費用建立隨機抽查制度，住院患者的抽查比例不低于10%，門診患者的抽查比例不低于3%。
商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受當?shù)匦l(wèi)生、財政、審計等部門對新農(nóng)合經(jīng)辦工作的指導和監(jiān)督；要按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門提供有關(guān)報表和報告，并及時移交相關(guān)檔案材料；要做好參合人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（二）加大新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要積極開展支付方式改革，健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核機制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標納入考核內(nèi)容并加強監(jiān)測預警，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。
（三）建立公開監(jiān)管制度。衛(wèi)生行政部門要將大病保險的籌資標準、保障水平、補償結(jié)算流程及大病保險資金的年度收支情況等向社會公開，建立健全公示制度和投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和y論監(jiān)督。
七、保障措施
　　（一）高度重視，精心組織。開展農(nóng)村居民大病保險工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生_改革的重要內(nèi)容，直接關(guān)系廣大人民群眾切身利益。各級政府要把這項工作擺上重要位置，周密組織實施，明確工作任務和進度，積極穩(wěn)妥推進，切實維護人民群眾健康權(quán)益。
　　（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進。各有關(guān)部門要明確職責分工，細化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好措施落實，保證農(nóng)村居民大病保險工作順利推進。在新農(nóng)合基本補償、大病保險賠付基礎上，民政部門要根據(jù)醫(yī)療救助政策對救助對象實施救助，做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接，方便參合農(nóng)民及時獲得大病保險賠付和醫(yī)療救助。
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