我國三種基本醫(yī)療保險支付方式的改革與探索

我國三種基本醫(yī)療保險支付方式的改革與探索

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付方式改革與探索
我國 1998 年開始實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 從全國范圍內支付方式的構成看， 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一般門診費用多采取建立個人賬戶， 以個人賬戶基金按實支付， 對部分門診費用較高的病種， 用統(tǒng)籌基金給予適當比例的補償。 對門診特殊病種的支付， 醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)療機構的支付方式既有按服務單元支付的， 也有按病種或服務項目支付的。
住院費用結算占主導地位的是總額控制下的按住院人次定額付費， 其次是總額控制下的按病種付費以及混合方式。 絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取了形式不盡相同的復合化的支付方式。 積極探索供方支付方式的選擇與組合， 混合使用各種支付方式以避免單一支付方式的弊端， 已成為全國范圍內的共識。
根據國內外經驗， 結合我國目前的實際情況， 按病種付費相對來說是一個較好的控制醫(yī)療費用支出的支付方式。 但是， 按病種付費需要通過循證測算， 周期長， 投入大， 并且容易帶來醫(yī)療機構推諉重癥患者等醫(yī)療服務提供不足的問題，因此， 在全國范圍內， 實行按病種付費為主要支付方式的地區(qū)仍較少。 本研究主要介紹牡丹江市、 葫蘆島市、 丹東市的醫(yī)療保險費用支付方式[1]。

1.1 牡丹江市———總額控制下的病種付費結算模式

1.1.1 具體支付
……（新文秘網http://jey722.cn省略913字，正式會員可完整閱讀）……　
付費成為葫蘆島市的主要結算方式。
對按服務項目支付的病種， 葫蘆島市醫(yī)療保險管理中心對每個參�；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費用進行嚴格審核， 同時， 在年度結算周期的最后一個月進行結算時， 以全市同級醫(yī)院年度平均住院日、 平均住院費用和平均日住院醫(yī)療費用為控制指標， 超過控制指標 20％以內的， 其超過部分屬統(tǒng)籌基金支付的， 按醫(yī)療保險管理中心與醫(yī)療機構 7∶3 的比例分擔， 超過20％以上的部分由醫(yī)療 機構 承擔 。 應 由 醫(yī) 療 機構 承擔 的醫(yī) 療費用部分， 在年終最后一個月結算時予以扣留。 醫(yī)療保險管理中心在向定點醫(yī)療機構合理撥付醫(yī)療費用時， 住院費用按90％撥付， 另外 10％留作保證金， 待 根 據 年 終 考核 審 定結果給付。

1.3 丹東市———彈性結算、 事中監(jiān)控
丹東市醫(yī)療保險管理中心對綜合定點醫(yī)療機構實行 “總額預算、 彈性結算” 的方式： 年（季）總額控制指標＝年（季）總額預算指標*工作量系數(shù)*考核系數(shù)。
定點醫(yī)療機構年終所獲醫(yī)療保險費用補償很大部分取決于考核系數(shù)， 考核依據是 《醫(yī)療服務協(xié)議考核內容及評分標準》， 未做到的扣除相應分數(shù)。 年終將實際分值與各項內容賦值分數(shù)的比值即為考核系數(shù)。
為做到事中監(jiān)控， 醫(yī)療保險管理中心實施計算及網絡實時監(jiān)控住院患者的醫(yī)療費用支出情況， 對已結算的出院患者醫(yī)療費用由醫(yī)療專家組進行審查， 不合理費用予以扣除； 組成醫(yī)療保險監(jiān)督檢查小組， 不定時對各定點醫(yī)療機構的參保住院患者進行監(jiān)督檢查， 防止不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。 自2006 年起， 醫(yī)療保險監(jiān)督檢查小組與各保險公司監(jiān)督檢查人員一起針對大額保費進行檢查， 起到了很好的基金支出控制效果。

2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度支付方式改革與探索
2007 年， 全國開始推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度， 主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè) （老年、 兒童和學生）、 _職業(yè)等人群， 提高了人民健康保障水平。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要補償住院大病， 兼顧門診醫(yī)療。 社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構主體。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處于起步階段， 由于籌資水平、保障水平較低， 需方控制力度較大， 參保人員過度利用醫(yī)療服務的動力不大。 在這個階段， 控制醫(yī)療費用的重點應在供方。 所以， 醫(yī)療費用支付方式的選擇在整個醫(yī)療保險管理中的作用就顯得尤為重要。 目前絕大多數(shù)地區(qū)， 由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都由勞動部門管理， 兩者支付方式一般是相似的： 以按項目付費為主， 同時探索按病種付費、 按人頭付費、 按服務人次付費和總額預算付費。 下文的研究主要介紹部分地區(qū)針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行的支付方式改革和探索。

2.1 江西省興國縣———年定額統(tǒng)籌金包干管理
興國縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結算方式是門診家庭補償金按規(guī)定據實結算； 統(tǒng)籌金按年度定額包干管理結算，年度總決算統(tǒng)籌金低于定額基數(shù)結余部分 70%歸定點醫(yī)院，超出定點基數(shù)的合理醫(yī)療費在風險基金中酌情處理， 不合理的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院全部負擔。 定額包干結算管理方式有利于基金運行平穩(wěn)， 促使醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用， 同時對結余部分給予醫(yī)療機構 70%的獎勵， 更能加大醫(yī)療機構對費用控制的積極性。
年定額統(tǒng)籌金包干管理結算方式也存在不足。 一是醫(yī)保經辦機構或多或少依賴定點醫(yī)院管理， 從而放松了統(tǒng)籌金使用監(jiān)管力度。 二是對定額統(tǒng)籌基金的測算有一定的難度， 若定額過多， 定點醫(yī)院可以在費用不超支的情況下， 降低基金使用效率， 造成基金的流失； 定額過少， 影響醫(yī)療機構服務質量， 更不利于醫(yī)療機構的發(fā)展。

2.2 貴州省貴陽市———部分單病種醫(yī)療費用包干結算
2009 年， 貴陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險全面推行單病種醫(yī)療費用包干支付方式。 實行單病種包干結算方式的醫(yī)療費用分為醫(yī)�；鹬Ц逗蛥⒈Ｈ藛T自付兩部分， 其中醫(yī)�；鹬Ц墩及山痤~的 70%， 城鎮(zhèn)居民參保人員個人只支付 30%， 不再設置起付線。 二級及以上醫(yī)院單病種病人無論實際發(fā)生費用高于或低于規(guī)定的包干金額， 醫(yī)�；鸷蛥⒈２∪司匆�(guī)定的包干金額支付； 二級以下醫(yī)院單病種病人實際發(fā)生費用高于規(guī)定的包干金額的， 醫(yī)保基金和參保病人均按規(guī)定的包干金額支付， 實際發(fā)生費用低于規(guī)定包干金額的， 以實際發(fā)生費用基金和參�；颊甙幢壤謸�。
通過對部分病種單病種費用支付， 有效控制醫(yī)療費用。
同時， 對醫(yī)療機構的單病種費用支付， 實際發(fā)生費用低于規(guī)定的包干金額， 醫(yī)�；鸷蛥⒈２∪司匆�(guī)定的包干金額支付， 在一定程度上對醫(yī)療機構費用控制起激勵作用。
3 新型農村合作醫(yī)療制度支付方式改革與探索
3.1 云南祿豐縣———門診總額預付制度、 住院單病種付費與
床日付費相結合制度祿豐縣 2003 年全面啟動新農 ……（未完，全文共9389字，當前僅顯示2564字，請閱讀下面提示信息。收藏《我國三種基本醫(yī)療保險支付方式的改革與探索》）