xx年病歷抽查評審情況通報(bào)

　　**年病歷抽查評審情況通報(bào)
　　各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
　　為全面了解各醫(yī)療衛(wèi)生單位貫徹執(zhí)行《**省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》情況，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平，根據(jù)**衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理提高服務(wù)質(zhì)量的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制的通知》要求，組織有關(guān)專家，對市直醫(yī)療
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較去年有很大提高。
　　但通過評審也發(fā)現(xiàn)了不少問題，在醫(yī)療文書書寫方面：病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史內(nèi)涵差，缺乏條理，既往史有的缺輸血史，診斷依據(jù)不充分；鑒別診斷不全面，病程記錄內(nèi)容欠詳細(xì)，上級醫(yī)師查房記錄中指導(dǎo)內(nèi)容不全面，上級醫(yī)師查房簽字不及時(shí)，字跡潦草有涂改、書面不潔；個(gè)別病歷缺乏麻醉記錄單、術(shù)前小結(jié)；個(gè)別醫(yī)院無住院病歷等。在護(hù)理文書書寫方面：護(hù)理記錄有涂改，未使用標(biāo)點(diǎn)符號；觀察內(nèi)容不全面，重點(diǎn)不突出，客觀病情變化記錄不能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，有記流水帳的現(xiàn)象；出院當(dāng)日缺少護(hù)理記錄和健康指導(dǎo)，長期醫(yī)囑單缺少出院紅線標(biāo)志，臨時(shí)醫(yī)囑相同的執(zhí)行時(shí)間及簽名用省略號代替；個(gè)別醫(yī)院體溫單缺入院患者首次體溫、脈搏、呼吸、血壓記錄，出院病歷排列順序不正確。
　　通過以上問題可以看出，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量控制仍然認(rèn)識不足，重視不夠，執(zhí)行不嚴(yán)，缺乏醫(yī)療事故防范意識。沒有真正按照衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理提高服務(wù)質(zhì)量的通知》和《**省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)；個(gè)別單位對歷次病歷評審提出通報(bào)批評的共性問題，仍然沒有引起足夠重視，認(rèn)真進(jìn)行整改。希望各醫(yī)療單位要進(jìn)一步提高對病歷質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識，定期檢查、督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷，經(jīng)常疏 ……（未完，全文共1093字，當(dāng)前僅顯示695字，請閱讀下面提示信息。收藏《**年病歷抽查評審情況通報(bào)》）