論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范

目錄/提綱：……
一、風(fēng)險的形成
一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致
一是保險基金的收繳受經(jīng)濟形勢的影響較大
二、基金的籌集與支出
三、風(fēng)險的防范
一是要加大收繳力度、確�；鹗绽U率
二是建立完善基本醫(yī)療保險預(yù)算制度和基金預(yù)警系統(tǒng)
三是要結(jié)合實際，確定合適的支付比例
四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機制
五是要嚴(yán)格大病的審查
四、化解風(fēng)險
一要搶占先機，盡量爭取將風(fēng)險化解在萌牙狀態(tài)
二要適時適當(dāng)調(diào)整有關(guān)的比例標(biāo)準(zhǔn)
三是要建立資金預(yù)留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔(dān)風(fēng)險的目的
……

　　論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范
　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風(fēng)險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認(rèn)真研究與探討醫(yī)�；疬\行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險，具有十分重要的現(xiàn)實意義。
　　一、風(fēng)險的形成
　　在當(dāng)前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風(fēng)險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
　　整體社會因素主要有以下幾點：
　　一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來�，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三個方面來完成的，醫(yī)藥消費的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)很難對醫(yī)藥消費的價值與消費內(nèi)容的合理性做出準(zhǔn)確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準(zhǔn)確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。二是在當(dāng)前
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略674字，正式會員可完整閱讀）……　
正確地預(yù)測未來的醫(yī)療費用走勢，籌資水平低于預(yù)定的醫(yī)療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風(fēng)險。
　　基金的支付方式，從目前已實施基本醫(yī)療保險制度的城市看，大體可分為三種：1、患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算；2、患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)相互結(jié)算；3、 醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結(jié)算的方式，因為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療消費形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力．如果采取預(yù)付制，正常情況下是不會導(dǎo)致基金出險的．因為醫(yī)療保險機構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算付費，醫(yī)療機構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)提供的費用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費不足。而結(jié)合制的付費方式正是取長補短，把預(yù)付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。
　　三、風(fēng)險的防范
　　一是要加大收繳力度、確�；鹗绽U率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。
　　二是建立完善基本醫(yī)療保險預(yù)算制度和基金預(yù)警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進行預(yù)算，并留有充分的余地，做完總體預(yù)算后，再分別核實個人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算�；痤A(yù)警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險體系時，通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設(shè)置相應(yīng)的警戒線，從而預(yù)先警示基金系統(tǒng)在運行當(dāng)中可能存在的風(fēng)險。對已實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計算機結(jié)算系統(tǒng)等實行網(wǎng)上監(jiān)控。
　　三是要結(jié)合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
　　四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機制。從目前各地的實踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機制的重要部位。門診特殊病種補助應(yīng)采取彈性比例，即補助的具體比例應(yīng)視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。
　　五是要嚴(yán)格大病的審查。目前各地對進入大病互助的門檻設(shè)置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)造成相當(dāng)大的支付壓力。
　　四、化解風(fēng)險
　　對統(tǒng)籌基金的風(fēng)險要做到未雨綢繆、防患于未然，認(rèn)真研究和探索化解風(fēng)險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險制度的正常運行�；怙L(fēng)險的措施通常有以下幾點：
　　一要搶占先機，盡量爭取將風(fēng)險化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風(fēng)險，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過月統(tǒng)計報表反映出來。所以應(yīng)規(guī)范會計統(tǒng)計報表制度，認(rèn)真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個月份進行調(diào)節(jié)，盡量使超支的問題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決；倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時出現(xiàn)嚴(yán)重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。
　　二要適時適當(dāng)調(diào)整有關(guān)的比例標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費用又在正常合理的開支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當(dāng)提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌 ……（未完，全文共2976字，當(dāng)前僅顯示1892字，請閱讀下面提示信息。收藏《論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范》）