醫(yī)院醫(yī)�？�2024年工作計劃

目錄/提綱：……
一、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)
二、醫(yī)�？崎L工作職責(zé)：
三、病案編碼工作職責(zé)
四、醫(yī)保結(jié)算室工作職責(zé)
五、商業(yè)保險管理制度
六、身份核查制度
七、醫(yī)保診療管理
八、醫(yī)保智能查房、人臉生物識別監(jiān)管制度
九、醫(yī)保違規(guī)處罰制度
……
醫(yī)院醫(yī)�？�2024年工作計劃

為了進一步加強我院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療診療行為，迎合院領(lǐng)導(dǎo)提出的量化考核管理方案，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、合理的基本醫(yī)療服務(wù)保障，維護人民群眾的合法利益，以支付改革為發(fā)展契機，促使醫(yī)院管理、收益健康和諧發(fā)展，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理辦法：
為了加強醫(yī)院內(nèi)部管理，成立院級醫(yī)保管理小組，由法人代表及分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人組成管理小組，并由醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)日常管理工作，具體如下：
成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組組長：
副組長：
組員：
下設(shè)辦公室由**任醫(yī)�？瓶崎L，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常工作。
一、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)
1．負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)，貫徹落實國家基本醫(yī)療、工傷保險、生育保險、商業(yè)保險相關(guān)政策、制度、協(xié)議，積極探索DIP醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院有效銜接。
2．負(fù)責(zé)制定本院醫(yī)保工作計劃、完善相關(guān)管理制度，協(xié)助科室加強醫(yī)保執(zhí)行及監(jiān)督管理，并作出評估和獎懲決定。
3．負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)及考核工作。
4．小組成員應(yīng)加強與醫(yī)保科的溝通工作，認(rèn)真梳理醫(yī)院內(nèi)部管理或日常醫(yī)保政策性問題，把實際工作中的情況、科室的反饋、患者或家屬的相關(guān)疑問反應(yīng)給相關(guān)部門并協(xié)助
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，確定無誤，對病案中存在明顯漏填、錯填時，及時通知管床醫(yī)師進行修改和補充，確保我院在醫(yī)保申報數(shù)據(jù)時準(zhǔn)確無誤，并實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟收入利益最大化。
4.特殊及疑難病歷要及時翻閱病歷，與臨床醫(yī)師、科室主任、醫(yī)�？崎L進行有效協(xié)商，確保醫(yī)院醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)利益最大化。
5.加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按照國際疾病分類、手術(shù)編碼分類的編碼原則，不斷提高自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和疾病編碼準(zhǔn)確率。
6.及時總結(jié)，協(xié)助醫(yī)保科做好各項數(shù)據(jù)、信息的統(tǒng)計上報工作。
四、醫(yī)保結(jié)算室工作職責(zé)
1．在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保日常結(jié)算管理工作。
2．認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟知各項醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)向醫(yī)務(wù)人員及廣大參保人員宣傳醫(yī)療保險政策，執(zhí)行各項管理規(guī)定。
3．接待咨詢、登記、結(jié)算等業(yè)務(wù)時禮貌熱情，杜絕“冷、沖、硬、橫”等不良現(xiàn)象的發(fā)生。
4．醫(yī)保結(jié)算窗口設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺、投訴箱、各個區(qū)縣監(jiān)管股電話。
5．在醫(yī)院醒目位置懸掛宣傳橫幅，電子顯示屏滾動播放醫(yī)院醫(yī)療項目收費標(biāo)準(zhǔn)，出院公示欄按照醫(yī)保要求做好出院病人公示工作，并協(xié)助醫(yī)院做好宣傳、營銷工作。
6．依據(jù)財務(wù)管理，協(xié)助醫(yī)�？谱龊脭�(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，按月統(tǒng)計各個區(qū)縣、科室基金使用情況，以表格的形式上報醫(yī)�？啤⒇攧�(wù)部，配合財務(wù)做好往來賬目的核查工作。
7．負(fù)責(zé)參保人員出入院登記、結(jié)算，日常結(jié)算必須認(rèn)真核查患者身份信息，整理結(jié)算資料，核查結(jié)算結(jié)果，對核算有異議的及時上報。
8．按照最新結(jié)算系統(tǒng)設(shè)置要求，復(fù)核藥房、耗材等相關(guān)科室按照新系統(tǒng)設(shè)置要求采購、賦碼、上傳必要信息的準(zhǔn)確性，以便及時、準(zhǔn)確上傳結(jié)算信息。
9．核實意外傷害受傷機制，按規(guī)定及時上報相關(guān)信息，并協(xié)助調(diào)查人員核查相關(guān)工作，協(xié)助住院醫(yī)師做好患者的解釋工作。
10．協(xié)助處理涉及醫(yī)保舉報、投訴。
11．負(fù)責(zé)與上級主管部門建立微信、QQ等工作群，及時掌握醫(yī)保信息，及時反饋結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，并做好與上級主管部門、參保人的溝通解釋工作。
12．結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)故障或其他結(jié)算問題時，及時報備醫(yī)保科負(fù)責(zé)人，以便及時解決，確保實時為參保人結(jié)算，根據(jù)相關(guān)醫(yī)保斷賬、系統(tǒng)調(diào)整等酌情加班結(jié)算、處理結(jié)算相關(guān)事宜。
13．加強與病案編碼員溝通協(xié)調(diào)工作，根據(jù)DIP支付區(qū)域點數(shù)總額預(yù)算法與病種分值，做好結(jié)算及統(tǒng)計工作。
14．協(xié)助醫(yī)�？谱龊闷渌t(yī)保監(jiān)管工作，并完成院領(lǐng)導(dǎo)交代的其他工作。
五、商業(yè)保險管理制度
商業(yè)保險作為國家基本醫(yī)療保險的補充險，可彌補國家基本醫(yī)療保險中的不足，彌補商業(yè)險投保人額外的保障需求，進一步完善醫(yī)療保險體系，解決看病難、看病貴等問題，保護投保人的切身利益，結(jié)合我院與所在區(qū)域商業(yè)保險業(yè)務(wù)往來，特制定本院商業(yè)保險管理制度：
1．堅持“保證基本醫(yī)療、避免浪費”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療及商業(yè)保險公司有關(guān)醫(yī)療的法律法規(guī)。
2．在門診大廳結(jié)算窗口建立門診、住院綠色通道，商業(yè)險投保人可直接出示相關(guān)證明或商業(yè)醫(yī)療管理客服電話、微信等信息手段，在本院享受先檢查、治療、搶救等，后補辦相關(guān)繳費或住院手續(xù)。
3．商業(yè)保險（含疾病、意外）診療過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行同國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)開展診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，并履行書面告知義務(wù)。特殊情況應(yīng)及時與醫(yī)�？坡�(lián)系，待溝通后確定診療方案及費用額度，危急重患者以搶救生命優(yōu)先處理。
4．交通事故系車險保內(nèi)案件，具體以公安交警部門出具的交強險支付、墊付搶救費用通知書。住院醫(yī)師提供疾病診斷證明、搶救病歷、費用清單等交由企劃部，企劃部及時對接商業(yè)險負(fù)責(zé)人，待商業(yè)保險公司審核后，按照商業(yè)保險公司結(jié)算流程由企劃部負(fù)責(zé)結(jié)算，并及時與財務(wù)銜接費用結(jié)算情況。
5．內(nèi)置耗材使用原則上以國產(chǎn)普及型為主，高值耗材的使用應(yīng)與患者或家屬有效溝通，取得理解并簽字后方可使用。
6．接診科室加強與醫(yī)保科、企劃部的聯(lián)系，由醫(yī)�？啤⑵髣澆颗c商業(yè)保險有關(guān)部門協(xié)調(diào)投保人的合法權(quán)益，協(xié)助做好相應(yīng)的結(jié)算工作。
六、身份核查制度
實名就醫(yī)為基本原則，因所有有無醫(yī)�；颊咝畔⒕枭蟼髦玲t(yī)保系統(tǒng)，納入國家、省、市管理，規(guī)范診療行為。防止冒名頂替住院等弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生，維護就醫(yī)人員的公平、 ……（未完，全文共8178字，當(dāng)前僅顯示2233字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院醫(yī)�？�2024年工作計劃》）