關(guān)于縣政府醫(yī)保資金使用情況的報(bào)告

目錄/提綱：……
一、醫(yī)�；疬\(yùn)行情況
（一）**年醫(yī)�；疬\(yùn)行情況
（二）2020年醫(yī)�；疬\(yùn)行情況
（三）2021年醫(yī)保基金運(yùn)行情況
二、主要工作完成情況
（一）健全完善組織架構(gòu)，有序開(kāi)展各項(xiàng)工作
（二）建章立制，探索創(chuàng)新醫(yī)療保障工作新模式
（三）建立健全常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施精細(xì)化管理
三、存在問(wèn)題
四、下一步工作計(jì)劃
（一）持續(xù)強(qiáng)化干部隊(duì)伍建設(shè)
（二）持續(xù)做好醫(yī)療保障扶貧
（三）強(qiáng)力推進(jìn)基金專項(xiàng)治理
（四）廣泛宣傳引導(dǎo)
……
關(guān)于縣政府醫(yī)保資金使用情況的報(bào)告

主任、各位副主任，各位委員：
我受縣政府委托，向本次常委會(huì)報(bào)告醫(yī)保資金使用情況，請(qǐng)予審議。
一、醫(yī)保基金運(yùn)行情況
（一）**年醫(yī)�；疬\(yùn)行情況。
1、城鄉(xiāng)居民參保1154883人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入85461萬(wàn)元，支出76272萬(wàn)元，當(dāng)期基金結(jié)余9189萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余31417萬(wàn)元；
2、城鎮(zhèn)職工參保41623人，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入8346萬(wàn)元，支出8287萬(wàn)元，當(dāng)期統(tǒng)籌基金基金結(jié)余59萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余269萬(wàn)元；
3、生育保險(xiǎn)參保28043人，基金征繳收入635.77萬(wàn)元，支出188萬(wàn)元，當(dāng)期基金結(jié)余404萬(wàn)元。
（二）2020年醫(yī)保基金運(yùn)行情況。
1、城鄉(xiāng)居民參保1195162人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入95411萬(wàn)元，支出86071萬(wàn)元，當(dāng)期基金結(jié)余9340萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余40757萬(wàn)元；
2、城鎮(zhèn)職工參保43100人，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入9033萬(wàn)元，支出7833萬(wàn)元，當(dāng)期統(tǒng)籌基金基金結(jié)余1200萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余1469萬(wàn)元。
2021年元月份，按照省醫(yī)保部門要求我縣生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)
……（新文秘網(wǎng)http://jey722.cn省略769字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
組建、邊運(yùn)行、邊完善，主動(dòng)與人社局、民政局、發(fā)改委等部門對(duì)接，積極穩(wěn)妥推進(jìn)職能劃轉(zhuǎn)、人員轉(zhuǎn)隸和業(yè)務(wù)對(duì)接。完成了全部職能的整合與交接，保證了機(jī)構(gòu)改革期間各項(xiàng)業(yè)務(wù)有序開(kāi)展。
1.提高高齡老人醫(yī)保報(bào)銷比例。按照全省統(tǒng)一部署，縣醫(yī)療保障局按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)，及時(shí)更新調(diào)整我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)保管理系統(tǒng)，確保80歲以上參保居民在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
2.扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域扶貧工作。結(jié)合醫(yī)療保障部門所承擔(dān)的脫貧攻堅(jiān)職責(zé)，縣醫(yī)療保障局制訂了醫(yī)療保障扶貧工作方案，堅(jiān)持保基本、兜底線的基本原則，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度保障范圍，嚴(yán)格落實(shí)確保各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)完成和政策措施落地。期間變上訪為下訪，多次組織醫(yī)保扶貧“回頭看”，深入到貧困人員家中落實(shí)慢性病卡辦理和醫(yī)保救助等各項(xiàng)扶貧政策。
3.全力支持醫(yī)共體建設(shè)。根據(jù)全縣醫(yī)共體建設(shè)統(tǒng)一部署，我局本著對(duì)權(quán)限敢放敢收、敢于管理、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病辦理和外診非即時(shí)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用審核等9項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，移交給醫(yī)共體牽頭單位經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”。為確保各項(xiàng)移交業(yè)務(wù)安全平穩(wěn)運(yùn)行，成立了醫(yī)共體業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)督管理辦公室，安排專職人員，對(duì)醫(yī)共體窗口醫(yī)保業(yè)務(wù)工作開(kāi)展情況進(jìn)行審核與指導(dǎo)。。
4.開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。根據(jù)縣委、縣政府關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙保工作安排�？h醫(yī)療保障局按照“四不兩直”方式開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定，**年通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)稽查、走訪調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、調(diào)閱相關(guān)資料共拒付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)資金：1701.78余萬(wàn)元。期間約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家、定點(diǎn)藥店4家；暫停2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)村衛(wèi)生室和2家零售藥店服務(wù)協(xié)議；取締定點(diǎn)村衛(wèi)生室1家；向公安部門移交1例涉嫌偽造病案材料在**和**套取醫(yī)保基金案件。
（二）建章立制，探索創(chuàng)新醫(yī)療保障工作新模式。2020年，縣醫(yī)療保障局以確保醫(yī)�；鸢踩珵榍疤�，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制和提升服務(wù)能力，以嚴(yán)格履職為落腳點(diǎn)，堅(jiān)持不懈抓廉政，形成了黨風(fēng)廉政建設(shè)與醫(yī)療保障互促共贏的良好局面。
1.轉(zhuǎn)變支付方式，試行按人頭付費(fèi)�？h醫(yī)療保障局在支持醫(yī)共體建設(shè)的同時(shí)，積極探索醫(yī)共體下醫(yī)保支付方式改革，對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算管理，建立總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)約束機(jī)制。以縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年籌資總額為基數(shù)，在預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金質(zhì)量保證金、大病保險(xiǎn)資金和未納入醫(yī)共體的醫(yī)院總額預(yù)付基金后，按各醫(yī)共體所轄參保人口測(cè)算出本醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月預(yù)付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行年初預(yù)算、按月預(yù)付、季度評(píng)估、年終清算。
**市委第五巡察組和**市醫(yī)療保障局，對(duì)**縣醫(yī)療保障局支持醫(yī)共體改革，完善醫(yī)共體醫(yī)保支付方式、提高醫(yī)�；鹗褂眯实南冗M(jìn)做法給予了充分肯定。
2.探索按病種付費(fèi)，實(shí)行臨床路徑管理。為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣衛(wèi)建委制定了85種**縣一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和135種**縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)病種臨床路徑和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變。
3.創(chuàng)新監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋。為更好的使用好、維護(hù)好人民群眾的“救命錢”，縣醫(yī)療保障局提出在人為監(jiān)管的基礎(chǔ)上，運(yùn)用信息化、數(shù)據(jù)化等手段實(shí)施智能監(jiān)管。**年招標(biāo)建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，2020年醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)在全縣范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)正式運(yùn)行。
我縣智能監(jiān)管系統(tǒng)集成信息系統(tǒng)監(jiān)管、數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)分析等功能，設(shè)置39大項(xiàng)審核規(guī)則和37000余條審核細(xì)則，以事后審核為重點(diǎn)，兼顧事前提醒、事中控制，對(duì)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋。智能監(jiān)管系統(tǒng)的應(yīng)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍治療、過(guò)度檢查、過(guò)度治療和過(guò)度用藥等違規(guī)行為起到了效遏制。同時(shí)，智能監(jiān)管人臉識(shí)別稽 ……（未完，全文共6151字，當(dāng)前僅顯示2160字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《關(guān)于縣政府醫(yī)保資金使用情況的報(bào)告》）