市醫(yī)療保險管理局2014年上半年工作情況匯報

目錄/提綱：……
一、基本情況
（一）三項保險擴面進行情況
1、醫(yī)療保險
（二）三項保險基金收支情況
二、工作開展情況
（一）全力抓好三項保險擴覆征繳工作
1、加強制度創(chuàng)新，扎實做好擴覆工作
2、加強稽核力度，促進依法擴覆征繳
（二）加大醫(yī)療監(jiān)管力度，確保醫(yī)�；鸢踩\行
1、突出提升監(jiān)控手段
2、突出提升服務(wù)質(zhì)效
3、突出提升待遇水平
（三）嚴(yán)密安排部署，重點推進異地住院即時結(jié)算工作
1、領(lǐng)導(dǎo)重視，周密安排部署
2、加強宣傳，提高參保人員認識
3、狠抓落實，確保新政平穩(wěn)運行
（四）創(chuàng)新管理和服務(wù)模式，建立良好服務(wù)環(huán)境
1、加強安排部署，夯實工作基礎(chǔ)
2、強化責(zé)任落實，提高服務(wù)水平
（五）轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，堅持作風(fēng)建設(shè)常抓不懈
三、存在的問題
（一）市外定點醫(yī)院住院就診現(xiàn)場結(jié)算的問題
1、異地住院即時結(jié)算服務(wù)平臺不夠完善
2、異地住院即時結(jié)算定點醫(yī)院積極性不強
3、部分參保人員對異住院即時結(jié)算制度認識有誤區(qū)
（二）工傷、生育保險擴覆工作難度大的問題
四、下一步工作計劃
（一）進一步強化日常管理
（二）進一步加大打擊欺詐行為
（三）進一步加大擴覆工作力度
（四）進一步推進醫(yī)保付費方式改革
（五）進一步加強制度建設(shè)
……
市醫(yī)療保險管理局二○一四年上半年工作情況匯報

一、基本情況
（一）三項保險擴面進行情況
1、醫(yī)療保險。截止6月底全市參保人數(shù)達到14.57萬人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險5.19萬人，較上年度新增擴面1619人；城鎮(zhèn)居民9.38萬人，較上年度新增擴面8802人。2、工傷保險。截止6月底全市工傷保險參保人數(shù)達到3.05萬人，較上年度新增擴面1828人。3、生育保險。截止6月底全市工傷保險參保人數(shù)達到1.86萬人，較上年度新增擴面4720人。
（二）三項保險基金收支情況
今年上半年，我市基本醫(yī)療保險基金征繳3602.5萬元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳3482.2萬元，完成黃岡市下達任務(wù)的 51%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征繳120.3萬元；工傷保險征繳199.38萬元，完成黃岡市下達任務(wù)的57 %；生育保險征繳100.77萬元，完成黃岡市下達任務(wù)的50%。
截止目前，我市共有20.46萬人次門診購藥，支付門診購藥費用1287.57萬元。報銷4645人次住院醫(yī)療費用3621.13萬元，其中：報銷本地住院4293人醫(yī)療費用3123.01萬元，報銷外地住院352人次住院醫(yī)療費用498.12萬元。報銷216人大病醫(yī)療保險費用277.2
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結(jié)合起來，促進擴覆工作的開展。在對各定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店進行年度審核時，我們將是否參加各項社會保險、是否按時足額繳納各項社會保險費作為年度審核是否合格的一個先決條件，對沒有參加各項社會保險，不按時足額繳納社會保險費的定點單位實行一票否決。四是依法進行擴覆。今年，我們繼續(xù)將非九年義教育階段學(xué)校未參加工傷、生育保險及時移交至勞動監(jiān)察大隊，督促參保，收到較好的效果。另外，我們?yōu)榱诉M一步促進擴覆工作，我們聘請了律師作為我們的法律顧問，一起深入到用人單位下發(fā)參保通知書，向用人單位宣傳法律知識，收到了良好的效果。
（二）加大醫(yī)療監(jiān)管力度，確保醫(yī)保基金安全運行
今年，為確保醫(yī)�；鸢踩褂茫S護廣大參保人員合法權(quán)益，我市醫(yī)療保險醫(yī)療管理工作繼續(xù)以“規(guī)范基礎(chǔ)管理、防范基金風(fēng)險、確保基本醫(yī)療”為重點，在醫(yī)保醫(yī)療管理上體現(xiàn)以人為本，堅持“三個突出”進一步提升基金科學(xué)監(jiān)管手段，規(guī)范醫(yī)療行為，完善管理制度，落實管理辦法，取得了較好的效果。
1、突出提升監(jiān)控手段。上半年，我們在醫(yī)療管理手段上堅持改革創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，突出提升監(jiān)控手段：一是利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實時在線監(jiān)控模式，提升了對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理手段。通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實時監(jiān)控，讓我們更準(zhǔn)確、更即時地掌握了定點醫(yī)療機構(gòu)的參保病人入、出院登記情況和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)是否合理、是否存在費用超標(biāo)、是否濫用目錄外藥品等情況。我們利用網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控手段共對三家定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保住院參保病人的醫(yī)療費用進行了嚴(yán)格審查，核減違規(guī)醫(yī)療費用60多萬元；二是利用醫(yī)保局組織檢查、城鄉(xiāng)定點零售藥店互查與醫(yī)保藥店電子化管理系統(tǒng)相結(jié)合的監(jiān)控模式，提升了對醫(yī)保定點零售藥店的醫(yī)保刷卡購藥管理手段。通過組織檢查、藥店互查和醫(yī)保藥店電子化管理系統(tǒng)相結(jié)合的監(jiān)控手段，實時了解了藥品“進、銷、存”情況，杜絕了定點零售藥店串藥刷卡、套藥刷卡等違行。我們通過這一方式監(jiān)管，在檢查過程中查出了9家未嚴(yán)格實行“進、銷、存”管理的定點零售藥店，開出了停止刷卡一個月并嚴(yán)格整改的“處罰單”。
2、突出提升服務(wù)質(zhì)效。在各兩定機構(gòu)的積極配合下，我們的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效較以前得到了很大提升。尤其是在創(chuàng)新服務(wù)管理模式上，做了積極探索，一是在特殊慢性病就醫(yī)和購藥報銷程序上，將原來的特慢病照顧對象持發(fā)票集中在服務(wù)大廳報銷改為在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店現(xiàn)場直接報銷，既極大的方便了參保患者，又減輕了墊付資金的壓力；二是將原來的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用報銷款現(xiàn)金轉(zhuǎn)帳支票需到銀行排隊支取改為在醫(yī)保二樓服務(wù)窗口直接網(wǎng)銀付款，極大的減輕了參保人員負擔(dān)；三是城鎮(zhèn)居民在異地務(wù)工因病住院需來回辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)改為憑當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)務(wù)工證明就可直接報銷。這一系列的服務(wù)方式改革，讓我們的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效得到了有力提升。這些成就的取得，離不開“兩定”單位的大力支持和努力配合；四是定點醫(yī)院、定點零售藥店不斷改進服務(wù)方式、延伸服務(wù)，讓利參保人員。市第一人民醫(yī)院進一步降低藥品價格，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。上半年僅藥品一項就讓利200多萬元。茂盛祥大藥房改變藥店賣藥的傳統(tǒng)觀念,在按政策服務(wù)參保人員購藥的同時,廣泛開展疾病預(yù)防、治療的健康知識宣傳普及工作，先后聘請武漢和本地醫(yī)療專家對參保人員進行集中培訓(xùn)宣傳，得到了參保人員的好評。
3、突出提升待遇水平。上半年，為力求保障參保群眾待遇得到穩(wěn)步提高，我們繼續(xù)強化制度管理，如去年開始實行的城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法、規(guī)范定點零售藥店擺放經(jīng)營范圍、精神病人按床日付費辦法等規(guī)章制度。通過制度創(chuàng)新、強化監(jiān)管措施，我市參保群眾的醫(yī)保待遇水平不斷提升。經(jīng)統(tǒng)計，今年上半年全市基本醫(yī)療保險待遇支出共計21.43萬人次4908.7萬元（其中：門診20.46萬人次1287.57萬元，住院4645人次3621.13萬元）較去年同期比增加了8369人次1849.81萬元（其中：門診增加了3312人次29.81萬元，住院增加596人次896萬元；特殊慢性病門診照顧4858人次共報銷醫(yī)療費用284.76萬元，較去年同期比增加了149人次119萬元。
（三）嚴(yán)密安排部署，重點推進異地住院即時結(jié)算工作
根據(jù)省、黃岡市政府出臺的醫(yī)改指導(dǎo)意見，要求2014年全省各地必須全面實行醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，進一步改善醫(yī)療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)，切實減輕參保人員經(jīng)濟負擔(dān)，全心全意為醫(yī)保參�；颊叻⻊�(wù)。 ……（未完，全文共8504字，當(dāng)前僅顯示2323字，請閱讀下面提示信息。收藏《市醫(yī)療保險管理局2014年上半年工作情況匯報》）