膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的防治

　　膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的防治
　　德陽市人民醫(yī)院普一科 顏志剛
　　由于膽囊疾病的特點、膽道的特殊解剖結(jié)構(gòu)和膽囊是腹腔內(nèi)一個高患病器官。膽囊切除術(shù)是腹部外科中最常做的手術(shù)之一，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥相對比較常見。
　　一術(shù)后感染
　　1膽源性感染
　　主要見于急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎，尤其是并存有膽管炎、高齡、免疫力低下，合并有肝硬化，術(shù)后引流不充分，術(shù)前感染未能控制，繼續(xù)加重發(fā)展，細(xì)菌擴散入血引起全身感染。
　　臨床表現(xiàn)：
　　持續(xù)性術(shù)后高熱不退，或退熱后體溫很快上升，多發(fā)生在術(shù)后24~48小時，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降，燥動，黃疸or黃疸加深，昏迷和全身臟器功能的損害。
　　處理原則：
　　化膿性膽囊炎急診病人要掌握
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大量出血或經(jīng)48小時以上積極非手術(shù)治療的不能控制出血可考慮行手術(shù)治療。主要手術(shù)方法：胃大部切除＋迷走神經(jīng)干切除術(shù)。
　　三殘余結(jié)石
　　膽囊管變異、遺留膽囊管過長、膽囊管結(jié)石殘留，膽囊多發(fā)細(xì)小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、術(shù)中可能引起膽總管繼發(fā)結(jié)石。
　　四膽囊切除術(shù)后黃疸
　　繼發(fā)性膽總管下端結(jié)石；誘發(fā)胰腺炎引起黃疸；膽道損傷引起的黃疸；感染嚴(yán)重的急
　　膽囊炎的全身感染或腹腔感染可引起肝細(xì)胞性黃疸；藥物性肝細(xì)胞性黃疸；如手術(shù)中大量出血、大量輸血時可出現(xiàn)超膽紅素負(fù)荷性黃疸
　　五手術(shù)后膽道出血
　　主要發(fā)生在膽管炎、膽道損傷術(shù)后。一般單純膽囊切除術(shù)很少見。
　　六膽漏及膽汁性腹膜炎
　　膽道損傷；膽囊床毛細(xì)膽管漏膽；膽囊管殘端結(jié)扎線脫落。
　　如果是細(xì)小的副肝管或毛細(xì)膽管損傷引起漏膽，常常無腹膜炎癥狀，僅僅是引流管引流膽汁稍多者，可持續(xù)引流或改置管負(fù)壓引流，膽漏可逐漸停止；如果是較粗大的副肝管或膽囊管殘端結(jié)扎線完全脫落，漏膽量大，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎應(yīng)盡快剖腹探查處理。
　　七醫(yī)源性膽管損傷
　　有人把醫(yī)源性膽道損傷的原因歸納為三點（三危）
　　危險的解剖；危險的病理；危險的手術(shù)。
　　危險的解剖：
　　calot三角局部解剖不清及膽囊、膽管、血管的解剖學(xué)變異（包括左右肝管、肝總管、膽囊管、膽囊動脈、肝固有動脈、肝左右動脈、門靜脈及其左右分枝等）是造成醫(yī)源性膽管損傷的重要原因。膽囊畸形，膽囊管過短，膽囊管與肝總管匯合角度、位置、平面變異（如膽囊管與肝總管并行，低位匯合，膽囊管迂曲地從肝總管前、后或左側(cè)匯入等等）副肝管、膽囊動脈和肝右動脈起源，行程和數(shù)目的變異常會引起術(shù)中膽管損傷或術(shù)中異常出血，手術(shù)者忙亂盲目鉗夾止血都可導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷。
　　危險的病理：
　　急性膽囊炎、膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎； 慢性萎縮性膽囊炎； mirizzi綜合征——三管（膽囊管、肝總管、膽總管）匯合部結(jié)石嵌頓所引起的系列病理變化，均可因calot三角區(qū)的炎性充血、水腫、粘連導(dǎo)致三管解剖關(guān)系不清而發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷；合并肝硬化、門脈高壓癥時可因為損傷膽囊壁與肝床間粗短靜脈或肝十二指腸韌帶中怒張的靜脈發(fā)生猛烈出血，術(shù)者在血泊中止血而發(fā)生膽管損傷。
　　危險的手術(shù)：
　　術(shù)者缺乏熟練技巧和經(jīng)驗又過于自信或盲目追求手術(shù)速度或麻醉效果不好，切口過小，暴露不良，燈光照明不佳，未辨明解剖關(guān)系便草率結(jié)扎膽囊管，或分離解剖膽囊動脈時發(fā)生出血，鉗夾或切斷造成膽總管等。
　　過多解剖分離膽總管損傷膽管周圍3、9點鐘處動脈，造成膽管缺血，膽管狹窄。
　　預(yù)防措施
　　基本要求：
　　術(shù)者對每例手術(shù)都要有嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真仔細(xì) ……（未完，全文共2324字，當(dāng)前僅顯示1477字，請閱讀下面提示信息。收藏《膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的防治》）